|
73 Среди обследованных детей в зависимости от этиологии ВАЛ были выделены 4 группы: в первую группу вошли 35 новорожденных, родившихся с массой тела 2000-2250 г, длиной 43-44 см при гестационном возрасте 34-35 недель, возбудителями пневмонии у которых являлась P.aeruginosa. Вторую группу составили 7 новорожденных с массой тела при рождении 1800-1850 г, длиной 42-43 см, гестационным возрастом 32-33 недели. У этих новорожденных возбудителем ВАЛ являлась E.coli. В третью группу вошли 14 новорожденных с массой тела при рождении 2500-3000 г, длиной 47-48 см и гестационным возрастом 36-38 недель, вобудителем у которых являлась K.pneumoniae. В четвертую группу были отнесены 15 детей, у которых масса, длина тела и гестационный возраст составили: 35004000 г, 51-52 см, 38-40 недель, соответственно. Возбудителями ВАЛ у этих новорожденных являлся S.epidermidis. У всех детей 4 групп тяжесть состояния при рождении была обусловлена различной перинатальной патологией. У 54 новорожденных тяжесть состояния была обусловлена синдромом аспирации околоплодных вод, у 26 детей гипоксическим поражением ЦНС и у 20 детей, тяжесть состояния была обусловлена РДС. Общим для возникновения пневмоний у этих детей являлось: синдромы нарушения ранней постнатальной адаптации дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС, а также то, что пневмонии развивались в условиях ИВЛ с повышенными концентрациями кислорода и высоким давлением на вдохе. Роль ИВЛ определяется тем, что при этом имеется более доступый путь микроорганизмам для проникновения в нижние дыхательные пути, так как стояние интубационной трубки выключает значительный участок местной иммунной защиты. Кроме того, известно, что вдыхаемый кислород может оказывать пагубное влияние на клетки дыхательного эпителия, делая их более уязвимыми по отношению к инфекции. У большинства детей, начало пневмонии относится к первой неделе жизни. В клинической картине это проявлялось наличием основных |
57 ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Проведенный анализ клинического течения НП, развившейся на фоне ИВЛ у недоношенных детей, позволил выявить как общие закономерности, так и особенности с учетом этиологии. Как было представлено в главе 2, все дети родились преждевременно у женщин с отягощенным соматическим анамнезом. Хроническая соматическая и акушерско-гинекологическим патология (бронхиальная астма, бронхит, пиелонефрит, гастрит и др.) наблюдались у 65% женщин, а хронические гинекологические заболевания (бесплодие, аднексит, эрозия шейки матки, кольпит, эндометрит и др.) встречались у 50%. Осложненное течение беременности в виде токсикозов в I и II половинах отмечались у 39% и 34%, соответственно, угроза прерывания у 54%. Осложнение родов в виде дородового излития околоплодных вод наблюдалось у 23% женщин, отслойки плаценты и кровотечения в родах у 10%, хориоамнионита у 3%. Все дети родились в тяжелом состоянии, которое у 65 детей было обусловлено РДС, у 20 новорожденных синдромом аспирации околоплодных вод и у 15 гипоксическим поражением ЦНС. Общим для всех детей являлось то, что, во-первых, возникновению пневмонии у них предшествовали синдромы нарушения ранней постнаталыюй адаптации дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС, а, во вторых то, что пневмонии развивались в условиях ИВЛ с повышенными концентрациями кислорода и давления на вдохе. Роль ИВЛ определяется тем, что при этом имеется более широкий доступ окружающим микроорганизмам для проникновения в нижние дыхательные пути, так как стояние интубационной трубки выключает значительный участок местной защиты. Кроме того, 58 известно, что вдыхаемый кислород может оказывать пагубное влияние на клетки дыхательного эпителия, делая их более уязвимыми по отношению к инфекции. У большинства детей начало пневмонии относится к первой неделе жизни (у 56). В клинической картине это проявлялось появлением симптомов инфекционного токсикоза, усилением дыхательной недостаточности, нарастанием и изменением характера физикальных изменений в легких. Параметры ИВЛ становились недостаточными для адекватной вентиляции. Нередко, особенно у детей с массой тела <1500 г, в этот период выслушивался систолический шум в сердце, отмечалась пульсация артерий, склонность к тахикардии, что указывало на шунтирование крови через открытый артериальный проток. У большинства детей (у 64) наблюдалась тяжелая форма заболевания, которая проявлялась ярко выраженными симптомами инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточности и физикальными изменениями со стороны легких (таблицы 17, 18, 19, 20). Таблица 17 Общая характеристика НПу недоношенных детей Показатели -тяжелая форма -среднетяжелая форма -острое течение -затяжное Осложнения: -ателектазы -пневмоторакс -плеврит -бонхолегочная дисплазия -сепсис Количество детей п=100 64 36 78 22 25 9 1 8 5 Частота встречаемости % 64 36 78 22 25 9 1 8 5 112 1,5 месяцев С жизни была диагностирована задач среди ретинопатия детей недоношенных в различной степени тяжести. учетом поставленных основной группы зависимости от этиологии НП были выделены 4 группы: в первую группу вошли 35 новорожденных, родившихся с массой тела 2001,5±182,3 г, длиной 41,5±1 см при гестационном возрасте 32,3±0,68 недели, пневмонии у которых являлась Ps.aeruginosa. Вторую группу составили 7 недоношенных детей с массой тела при рождении 2094,3±298,3 г, длиной 43,57±2,43 см, гестационным возрастом 32,86±1,079 недели. У этих новорожденных возбудителем НП была Sten.maltophilia. В третью группу вошли 14 недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1832± 170,01 г, длиной 42±1,33 см и гестационным возрастом 32,92±0,925 недели, которые были с НП, вызванной K.pneumoniae. В четвертую группу были отнесены 15 детей, у которых масса, длина тела и гестационный возраст составили: 1850,3±215,73 г, 42,3±1,708 см, 31,6± 1,097 недели, соответственно. Возбудителями НП у этих новорожденных являлся S.epidermidis. Сравнение показателей физического развития при рождении, возбудителями гестационного возраста, особенностей анамнеза, состояния детей при рождении в выделенных группах достоверных различий не выявило, что указывает на их репрезентативность. В результате проведенных исследований было установлено, что этиологическая структура НП у недоношенных детей представлена широким спектром микроорганизмов. Большинство (67%), из среди них них составили в 36% грамотрицательные микроорганизмы энтеробактерии, такие как Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Enterobacter cloacae, Ervinia amilovora и другие, в 19,8% Pseudomonas aeruginosa, в 8,7% Stenotrophomonas maltophilia, а также в 1,6% Haemophilus influenzae и в 0,8% |