|
14 4. Спаечный процесс. Нередко встречается и сочетание пострезекционных синдромов (23, 34, 36,37,38,95, 187,200). В.В. Дарвин (62) определяет следующие патологические явления в области анастомозов: анастомозит (катаральный, флегмонозный, некротический); перфоративный анастомозит или прикрытая несостоятельность, то есть несостоятельность, нс вышедшая за пределы кишечного шва; несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта. Прикрытая несостоятельность швов кишечника может ограничиться образованием воспалительного инфильтрата в области анастомоза (62, 151). В раннем послеоперационном периоде это осложнение отмечается в 8,1 % случаев (41,42). Кровотечение по линии швов энтероэнтероанастомоза также является серьезным осложнением, встречающимся в 0,3 27,8% наблюдений (67, 105, 117, 167). Оно может привести к возникновению геморрагического шока (94), образованию гематомы (139, 140), развитию постгеморрагической анемии (179). Частота анастомозитов по данным литературы наблюдается в 2,5 32,6 % случаев (37, 41, 42, 44, 45, 46, 98, 112). Вероятность развития анастомозита зависит от уровня сегмента кишки, а также от возраста пациента (41, 42). Стеноз анастомоза в послеоперационном периоде возникает как следствие анастомозита (105). По данным литературы стеноз области анастомоза (88, 89, 177, 180), возникает в 1,711,6 % случаев. Несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта развивается в течение первых двух недель послеоперационного периода, чаще па 3-5 сутки после формирования анастомоза (141, 142, 143). Сигал М.З., Рамазанов М.Р. (147, 148, 149), проанализировав результаты сборной статистики, охватывающей 14318 больных, оперированных на |
16 1.1. Послеоперационные осложнения после формирования анастомоза на кишечнике Проблема анастомозирования органов желудочно-кишечного тракта остается одной из центральных в хирургической гастроэнтерологии, поскольку именно анастомоз представляет собой основу большинства операций на органах пищеварительного тракта, а резекция участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии. При этом частота ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, перитонит, анастомозит и др.) не имеет отчетливой тенденции к снижению. Несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта развивается в течении первых двух недель послеоперационного периода, чаще на 3-5 сутки (Сапин М.Р., Милюков В.Е., 2002). Частота возникновения этого осложнения зависит от многих факторов, таких как характер заболевания, уровень расположения участка желудочно-кишечного тракта, несущего анастомоз, наличие и распространенность перитонита к моменту операции. Существенное влияние оказывает также качество предоперационной подготовки степень очистки желудочно-кишечного тракта, объем предоперационной подготовки, техника наложения швов, особенности послеоперационного ведения больных. Сигал М.З., Рамазанов М.Р. (1987), проанализировав результаты сборной статистики, охватывающей 14318 больных, оперированных на желудочнокишечном тракте с 1947 по 1985 г. отметили, что несостоятельность швов имела место у 11,7% пациентов. И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич (1999), 13иЬеп \У.е1 а1. (1986), указывают, что несостоятельность кишечного шва является наиболее частой причиной послеоперационного перитонита у 34-80% больных. Развитие перитонита в свою очередь, из-за несостоятельности кишечного анастомоза требует проведения повторных релапаротомий, летальность после которых достигает 78,5% (Каншии Н.И., Максимов Ю.М., 1992). Р.А. Нихинсон, ГЛО. 18 Кроме того, Милюков В.Е. (1996) выделяет другие типы осложнений после операции резекции кишки, которые делит на несколько групп: 1. Анастомозит и периаиастомозит; 2. Стеноз анастомоза различной степени; 3. Синдром «слепого мешка» с различными клиническими вариантами течения; 4. Спаечный процесс. Нередко встречаются и сочетание пострезекционных синдромов (Витебский ЯД., 1980). Основные типы нарушений заживления ран желудочно-кишечного тракта В.В. Дарвин (1996) делит на 3 группы: анастомозит (катаральный, флегмонозный, некротический); перфоративный анастомозит или прикрытая несостоятельность, то есть несостоятельность, не вышедшая за пределы кишечного шва; несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта. Несостоятельность швов кишечника может ограничиться образованием воспалительного инфильтрата в области анастомоза (Тетдоев А.М. и др., 1988). В раннем послеоперационном периоде это осложнение отмечается в 8,1% случаев (Воробьев Г. И., 1989). Явления воспаления в области анастомоза приводят к анастомозиту, частота которого наблюдается под данным литературы в 2,5-32,6% случаев (Кулешин В.В. и др, 1983; Петров В.П., Нуреев В.Н., 1987; Горбашко А.И., и др., 1989; Кошелев В.Н., Чалык В.Н., 1989), и зависят от участка, где выполнен анастомоз, техники наложения швов, возраста больных. На четкую зависимость развития аиастомознта от уровня сегмента кишки и возраста указывает Воробьев Г.И. и др. (1989). При операциях на толстом кишечнике, чем ниже формируется анастомоз, тем чаще возникают явления анастомозита. Э.А. Степанов с соавт. (1980) представляет более низкие цифры частоты этого осложнения после резекции участка тонкой кишки от 1,2 до 19 4%, что связывает с отсутствием применения дополнительных методов исследования. Стеноз анастомоза в послеоперационном периоде возникает как следствие анастомозита (Мовчан К.Н. и др., 1994). По данным литературы (Земляной А.Г. и др., 1992; Сас1у Ь. е1 а1., 1989), это осложнение возникает в 1,7-11,6% случаев. Несостоятельность швов кишечного анастомоза может также обуславливать образование свищей (Макаренко Т.П., Богданов А.В., 1986). По данным различных авторов они наблюдаются в 1,7-50% случаев (Воробьев Г.И. и др., 1988; Са1опа А. е! а1., 1988; Рагпе1х М., 2агат$ 8., 1990). Кровотечение по линии швов также является серьезным осложнением, встречающимся в 0,3-27,8% наблюдений (Дуденко Ф.И. и др., 1992; Чернышов В.Н., Поляков П.В., 1992; Мовчан К.П. и др., 1994), и может привести к возникновению геморрагического шока (Карданов А.Г., Кульчинский П.Е., 1992), образованию гематомы (Юдин С.С., 1954), развитию постгеморрагической анемии (Возтапз Ь. е! а1., 1993). Значимую роль в возникновении несостоятельности кишечных швов играет ишемия тканей области анастомоза (Власов А.П., 1991; Сапин М.Р., Милюков В.Е., 2003), которая сопровождается деструктивными изменениями всех слоев кишечной стенки и способствует образованию перитонеальных спаек (Ефименко Н.А., Милюков В.Е., 2001; Ко2§а I., Веп&таг 8., 1989). Таким образом, литературные данные не дают нам усомниться в том, что проблема анастомозирования органов желудочно-кишечного тракта попрежнему достаточно актуальна. Подтверждением этому являются большое количество послеоперационных осложнений, возникающих после формирования анастомоза. Односторонний, изолированный подход к различным видам осложнений кишечных ран, отсутствие четко обоснованной патогенетической схемы этого единого с точки зрения механизмов развития патологического процесса, лежит в основе противоречий в рекомендациях по созданию оптимальных условий для заживления анастомоза. Ряд предложений |