|
отметили, чтожелудочно-кишечном тракте с 1947 по 1985 г. несостоятельность швов имела место у 11,7% пациентов. Петров В.П. и соавт. (111, 112), БиЬеп \У.с1 а1. (186), указывают, что несостоятельность кишечного шва наиболее частая причина послеоперационного перитонита у 34-80 % больных, и является основной причиной релапаротомии. Кет Е. (196) указывает, что при экстренных операциях на терминальном отделе тонкой кишки риск развития несостоятельности энтероэнтероанастомоза наиболее высок (до 30%), и связывает его с особенностями кровоснабжения в терминальном отделе. При выполнении операции на тонкой кишке частота развития несостоятельности составляет 4,2-7,9 % (44, 131, 133, 144, 145, 146). Наиболее часто несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта развивается при выполнении операций в экстренных условиях, при перитоните (182, 188, 192, 193, 202). При этом частота несостоятельности увеличивается в 5-10 раз и может достигать 24,4-31,0 % при формировании анастомоза на тонкой кишке, и 30-35,7 % на толстой кишке (44). В плановой хирургии частота несостоятельности кишечного шва должна сводиться к минимуму. Но это обстоятельство не находит своего выражения в результатах, полученных при плановых операционных вмешательствах. Несостоятельность тонкокишечного анастомоза после плановых операций составляет от 1,1 до 20 % случаев (24, 91, 159, 166), с летальностью до 16 % (175). Односторонний, изолированный подход к лечению различных видов осложнений кишечных ран, отсутствие четко обоснованной патогенетической схемы этого единого с точки зрения механизмов развития патологического процесса, лежит в основе противоречий в рекомендациях по созданию оптимальных условий для заживления анастомоза. Ряд предложений и рекомендаций, направленных на какое-то одно звено патологического процесса 15 |
17 Дудникова (1988) также считают, что несостоятельность швов желудочнокишечного тракта является основной причиной ре лапаротомии, и это осложнение встречается после ликвидации острой кишечной непроходимости до 15% случаев. Общая летальность при несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов остается достаточно высокой до 69% (Ерюхин И.А. Петров В.П., Ханевич М.Д., 1999; Романов Э.И., Ерастов Н.А., 1999; Кригер А.Г. и др., 2001; Лобаков А.И., 2001). При осложнении несостоятельности кишечного анастомоза разлитым перитонитом летальность может достигать 50-75% (Гостищев В.К. и др., 1992; Ефименко Н.А. и др., 2004). Кегп Е. (1982) указывает, что при экстренных операциях на терминальном отделе тонкой кишки риск развития несостоятельности энтероэнтероанастомоза наиболее высок (до 30%), и связывает его с особенностями кровоснабжения в терминальном отделе. При выполнении операции на тощей и подвздошной кишке частота развития несостоятельности составляет 4,2-7,9% (Рябцев В.Р. и др., 1989). Особое влияние на част оту развития несостоятельности швов желудочнокишечного тракта имеетвыполнение операции в экстренных условиях, особенно при перитоните (Ефименко Н.А. и др., 2003; 1атез В. е1 а!., 1990). При этом частота несостоятельности увеличивается в 5-10 раз и может достигать 24,4-31% при формировании анастомоза на тошсой кишке, и 30-35,7% на толстой кишке (Сигал З.М. и др., 1987). В плановой хирурги частота несостоятельности кишечного шва должна сводиться к минимуму. Но это обстоятельство не находит своего выражения в результатах, полученных при плановых операционных вмешательствах. Несостоятельность кишечного анастомоза после плановых операций составляет от 1,1 до 20% случаев (Бондарук В.В., Василюк М.Д., 1990; Черноусов А.Ф. с соавт., 1992; Ходаков В.В. и др., 1993), с летальностью до 16% (АпдеНа А. е1 а1., 1989). 19 4%, что связывает с отсутствием применения дополнительных методов исследования. Стеноз анастомоза в послеоперационном периоде возникает как следствие анастомозита (Мовчан К.Н. и др., 1994). По данным литературы (Земляной А.Г. и др., 1992; Сас1у Ь. е1 а1., 1989), это осложнение возникает в 1,7-11,6% случаев. Несостоятельность швов кишечного анастомоза может также обуславливать образование свищей (Макаренко Т.П., Богданов А.В., 1986). По данным различных авторов они наблюдаются в 1,7-50% случаев (Воробьев Г.И. и др., 1988; Са1опа А. е! а1., 1988; Рагпе1х М., 2агат$ 8., 1990). Кровотечение по линии швов также является серьезным осложнением, встречающимся в 0,3-27,8% наблюдений (Дуденко Ф.И. и др., 1992; Чернышов В.Н., Поляков П.В., 1992; Мовчан К.П. и др., 1994), и может привести к возникновению геморрагического шока (Карданов А.Г., Кульчинский П.Е., 1992), образованию гематомы (Юдин С.С., 1954), развитию постгеморрагической анемии (Возтапз Ь. е! а1., 1993). Значимую роль в возникновении несостоятельности кишечных швов играет ишемия тканей области анастомоза (Власов А.П., 1991; Сапин М.Р., Милюков В.Е., 2003), которая сопровождается деструктивными изменениями всех слоев кишечной стенки и способствует образованию перитонеальных спаек (Ефименко Н.А., Милюков В.Е., 2001; Ко2§а I., Веп&таг 8., 1989). Таким образом, литературные данные не дают нам усомниться в том, что проблема анастомозирования органов желудочно-кишечного тракта попрежнему достаточно актуальна. Подтверждением этому являются большое количество послеоперационных осложнений, возникающих после формирования анастомоза. Односторонний, изолированный подход к различным видам осложнений кишечных ран, отсутствие четко обоснованной патогенетической схемы этого единого с точки зрения механизмов развития патологического процесса, лежит в основе противоречий в рекомендациях по созданию оптимальных условий для заживления анастомоза. Ряд предложений ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133 Одним из наиболее изученных разделов современной клинической хирургии является желудочно-кишечная хирургия. Расширение за последние годы диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений. Далеко нс последнюю роль в решении ряда проблем профилактики послеоперационных осложнений может сыграть накопление знаний о процессах репарации в кишечной ране, в области энгероэнтероанастомоза. Разрозненный подход к разным видам нарушения заживления кишечного шва, когда его проявления рассматриваются изолированно, отсутствие четко обоснованной патогенетической схемы этого единого с точки зрения механизмов развития патологического процесса, лежит в основе противоречий в рекомендациях о создании оптимальных условий в послеоперационном периоде для заживления кишечного шва. Это ведет к тому, что целый ряд предложений и рекомендаций по лечебным воздействиям, направленным только на один какой-то фактор патологического процесса, не привели к существенному улучшению результатов хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Разработка патогенетически обоснованных способов профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза диктует необходимость изучения обменных процессов кишечной раны в области энтероэнтероанастомоза. В связи со значимостью проблемы для выявления патогенетических механизмов заживления межкишечного анастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости и выполнено наше исследование. Целью настоящего исследования явилось изучение динамики репаративного процесса в зоне энтероэнтероанастомоза после устранения странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости при различных сроках развития заболевания. |