ГЛАВА 1. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В СТРУКТУРЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 1.1 Патогенетические основы атеросклероза коронарных артерий. В настоящее время считается общепризнанным, что главную роль в патогенезе острого инфаркта миокарда играет коронарный тромбоз [Чазов Е.И. и соавт., 1976; Burke А.Р: ct al., 1997; Davies M.J. et al., 1985; Gibbons R.J., Chair, et al 1999]. Разрыв бляшки с нарушением целостности покрывающегоее эндотелия, экспонированием таких субэндотелиальных структур, как коллаген, фактор Виллебранда, является пусковым механизмом образования тромбоцитарного тромба и его первого этапа адгезии тромбоцитов.[Добровольский А.Б., 1995; Antman Е.М., 1994; Davies MJ. et al., 1985, 1990; Farb A. et al., 1996]. После прикрепления тромбоцитов к поверхности поврежденного эндотелия происходит их склеивание друг с другом —aipei-ация тромбоцитов [DeWood М: ct al., 1980]. Агрегацию стимулируют агонисты, циркулирующие в кровотоке, содержащиеся в бляшке и субэндотелии, выделяющиеся из. тромбоцитов, при адгезии и агрегации (коллаген, тромбин,, тромбоксан Аг ТхА2, фактор активации тромбоцитов, серотонин, АДФ, норадреналин) [Banner D.W., !996; Falk Е. et al., 1995]. Сигнал от взаимодействия агониста с рецептором вызывает мобилизацию ионов кальция, что приводит к сокращению-тромбоцитов, сопровождающемуся секрецией АДФ, серотонина, ТхА2. В результате этой реакции в процесс агрегации вовлекаются новые тромбоциты, он становится самоподдерживающимся и завершается формированием первичного тромбоцитарного тромба. Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторамиИЬ/111а тромбоцитов. Этот конечный этап агрегации тромбоцитоводинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов.[FusterV. et al.,.1996; Michels К.В.,.1995]. Определяющими в лечении ИМпризнаны реперфузионные мероприя13 тия. |
ных через 90 мин после начала лечения, и реокклюзия происходит примерно у 20 25% больных в течение 1-го года наблюдения (Fibrinolytic Therapy Trialist's Collaborative Group, 1994). Более того, только 3 4% больных получают тромболитический препарат в течение 1-го часа от появления симптомов, когда польза может быть максимальной. Поэтому необходимость совершенствования подходов к лечению ИМ не вызывает сомнений. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие ключевой фермент свертывания тромбин (Antiplatelet trialist’s collaboration, 1994; Femandez-Ortiz A. et al., 1994). Разрыв бляшки с нарушением целостности покрывающего ее эндотелия, экспонированием таких субэндотелиальных структур, как коллаген, фактор Виллебранда, является пусковым механизмом образования тромбоцитарного тромба и его первого этапа адгезии тромбоцитов (Добровольский А.Б., 1995.; Antman Е.М., 1994; Davies M.J. et al., 1985, 1990; Farb A. et al., 1996). После прикрепления тромбоцитов к поверхности поврежденного эндотелия происходит их склеивание друг с другом агрегация тромбоцитов (De Wood М. et al., 1980). Агрегацию стимулируют агонисты, циркулирующие в кровотоке, содержащиеся в бляшке и субэндотелии, выделяющиеся из тромбоцитов при адгезии и агрегации (коллаген, тромбин, тромбоксан А2 -ТхА2, фактор активации тромбоцитов, серотонин, АДФ, норадреналин) (Ремезова О.В., 1998; Banner D.W., 1996; Falk Е. et al., 1995). Сигнал от взаимодействия агониста с рецептором вызывает мобилизацию ионов кальция, что приводит к сокращению тромбоцитов, сопровождающемуся секрецией АДФ, серотонина, ТхА2. Секреция из гранул тромбоцитов биологически активных веществ получила название реакции “освобождения”. В результате этой реакции в процесс агрегации вовлекаются новые тромбоциты, он становится самоподдерживающимся и завершается формированием первичного тромбоцитарного тромба (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторами llb/llla тромбоцитов (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999). Этот конечный этап агрегаI ции тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов (Fuster V. et al., 1996; Michels K.B., 1995). Все вышесказанное делает применение антикоагулянтов при лечении ИМ патогенетически оправданным. Тромболизис, выполненный в ранние сроки ИМ, способствует восстановлению коронарного кровотока у большинства больных, но риск реокклюзии остается крайне высоким (Frink R.J., 1988; Gore J.M. et. al., 1995). Тромбоз и тромболизис одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во время и, тем более, после тромболитической терапии (СТЛТ). В процессе СТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин ретромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Остающийся после тромболизиса пристеночный тромб с экспонированным на его поверхности тромбином продолжает стимулировать фибринообразование, агрегацию тромбоцитов. Образующийся при СТЛТ плазмин обладает прокоагулянтной активностью, активируя V фактор и, тем самым, усиливая тромбинообразование через протромбиназный комплекс (Максименко А. В., 1995,2000; Орлова Н. Н., 1994). Кроме того, известно, что и СК, и ТАП активируют тромбоциты, а антитела к СК стимулируют агрегацию тромбоцитов (Грацианский Н.А., 2001). Проблема ретромбоза остается краеугольным камнем тромболизиса. Реокклюзия может произойти в течение первой недели в 5 15% инфарктзависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. В связи с этим антикоагу |