|
14 1.2 Системный тромболизис единственный патогенетически обосно ванный нехирургический метод лечения коронарного тромбоза. Начало тромболитической эры относят к 1949 г. когда впервые описание метода появилось в работах В. Тиллета и С. Шерри. Первые сообщения об использовании стрептокиназы и фибринолизина с целью тромболизиса при инфаркте миокарда появились в США в конце 50-начале 60-х годов [Fletcher et al., 1958]. Широкого развития это направление тогда не получило. Современная эра тромболизиса началась в 1976 г., когда сотрудники ВКНЦ АМН СССР Л.С. Матвеева, А.В.Мазаев, К.Е. Саргин, Г'.В. Садовская, М.Я. Руда во главе с академиком Е.И. Чазовым продемонстрировали возможность растворения тромба при инфаркте миокарда путем внутрикоронарного введения фибринолизина. В 1979 г К.Р. Rentrop с соавторами (ФРГ) сообщили о внутрикоронарном применении стрептокиназы при лечении больных инфарктом миокарда. В 1983 г К'. Schroder с соавторами (ФРГ) сообщил, что внутривенное введение стрептокиназы (в дозе 1,5 млн. БД в течение часа) позволяет эффективно’ восстанавливать коронарный кровоток у больных инфарктом миокарда. Эти данные были подтверждены затем американцами в нескольких рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность внутрикоронарного и внутривенного введения стрептокиназы [W.J. Rogers et. Al., 1983; E.L. Alderman et. Al., 1984; G.J. Taylor et. al., 1984; R. P. Valentine et. al., 1985]. После этого отпал вопрос о внутрикоронарном применении тромболизиса. Тромбоз и тромболизис одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во времяи, тем более, после тромболитической терапии. В процессе ТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин рстромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Реокклюзия может произойти в течение первой не |
тромба (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторами llb/llla тромбоцитов (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999). Этот конечный этап агрегаI ции тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов (Fuster V. et al., 1996; Michels K.B., 1995). Все вышесказанное делает применение антикоагулянтов при лечении ИМ патогенетически оправданным. Тромболизис, выполненный в ранние сроки ИМ, способствует восстановлению коронарного кровотока у большинства больных, но риск реокклюзии остается крайне высоким (Frink R.J., 1988; Gore J.M. et. al., 1995). Тромбоз и тромболизис одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во время и, тем более, после тромболитической терапии (СТЛТ). В процессе СТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин ретромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Остающийся после тромболизиса пристеночный тромб с экспонированным на его поверхности тромбином продолжает стимулировать фибринообразование, агрегацию тромбоцитов. Образующийся при СТЛТ плазмин обладает прокоагулянтной активностью, активируя V фактор и, тем самым, усиливая тромбинообразование через протромбиназный комплекс (Максименко А. В., 1995,2000; Орлова Н. Н., 1994). Кроме того, известно, что и СК, и ТАП активируют тромбоциты, а антитела к СК стимулируют агрегацию тромбоцитов (Грацианский Н.А., 2001). Проблема ретромбоза остается краеугольным камнем тромболизиса. Реокклюзия может произойти в течение первой недели в 5 15% инфарктзависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. В связи с этим антикоагу ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕПАРИНА ИЛИ ГИРУЛОГА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Комбинация фибринолитической терапии с гепарином при ИМ приводит к реперфузии инфаркт-связанной артерии у 40-70% больных. В то же время, частые случаи реокклюзии делают необходимым поиск новых антикоагулянтов, способных препятствовать реинфарцированию после СТЛТ (HERO-2 Trial Investigators, 2001). Как известно, главную роль в патогенезе инфаркта миокарда играет коронарный тромбоз. Патологоанатомические и ангиоскопические наблюдения подтвердили концепцию, что трещина и разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки в результате коронарного спазма или кровоизлияния в бляшку являются начальным механизмом сосудистого тромбоза и коронарной окклюзии. К настоящему времени признано целесообразным применение активаторов плазминогена в качестве основного терапевтического подхода в достижении восстановления коронарного кровотока. Тромбоз и тромболизис одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во время и, тем более, после СТЛТ. В процессе СТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин ретромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Реокклюзия может произойти в течение первой недели в 5 15% инфарктзависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. Аспирин этот процесс подавить не может. Кроме того, сама СТЛТ ведет к повышению концентрации плазмина, являющегося мощным прокоагулянтом. Активный тромбин |