|
дели в 5 15% инфаргазависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота этот процесс подавить не может. Кроме того, сама ТЛТ ведет к повышению концентрации плазмина, являющегося мощным прокоагулянтом, путем активации фактора V до Va и ускорения выработки тромбина через протромбиназный комплекс. Активный тромбин после попадания в циркулирующую кровь может возобновить процесс тромбообразования [Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. Бокарев И.Н; 1992]. С целью профилактики ретромбоза и, соответственно, рецидива инфаркта миокарда применяются антикоагулянтные средства. Наиболее известным из •них является гепарин. Еще в 1962 г Е.И.Чазовым было предложено комбинированное введение фибринолитических препаратов и антикоагулянта прямого действия гепарина для лечения больных с инфарктом миокарда[Чазов Б.И., Матвеева Л.С., Мазаев А.В. и др., 1976]. Современные представления о тактике лечения острого инфаркта миокарда предполагают как можно более раннее применение системной тромболитической терапии [Бокарев И.Н., Довголис С.А., 1998]. В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает инфаркт миокарда [Крыжановский В.А.,2001]. Более 70 % миокарда подверг ается трансмуральиому некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах 2 часов от начала тромбоза приводит к сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию [R.H. Murdock и соавт., 1985]. Механизм действия всех ТЛП един и заключается в активации плазминогена, который способствует фибринолизу. 15 |
тромба (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторами llb/llla тромбоцитов (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999). Этот конечный этап агрегаI ции тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов (Fuster V. et al., 1996; Michels K.B., 1995). Все вышесказанное делает применение антикоагулянтов при лечении ИМ патогенетически оправданным. Тромболизис, выполненный в ранние сроки ИМ, способствует восстановлению коронарного кровотока у большинства больных, но риск реокклюзии остается крайне высоким (Frink R.J., 1988; Gore J.M. et. al., 1995). Тромбоз и тромболизис одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во время и, тем более, после тромболитической терапии (СТЛТ). В процессе СТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин ретромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Остающийся после тромболизиса пристеночный тромб с экспонированным на его поверхности тромбином продолжает стимулировать фибринообразование, агрегацию тромбоцитов. Образующийся при СТЛТ плазмин обладает прокоагулянтной активностью, активируя V фактор и, тем самым, усиливая тромбинообразование через протромбиназный комплекс (Максименко А. В., 1995,2000; Орлова Н. Н., 1994). Кроме того, известно, что и СК, и ТАП активируют тромбоциты, а антитела к СК стимулируют агрегацию тромбоцитов (Грацианский Н.А., 2001). Проблема ретромбоза остается краеугольным камнем тромболизиса. Реокклюзия может произойти в течение первой недели в 5 15% инфарктзависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. В связи с этим антикоагу лянты являются обязательным элементом сопутствующей терапии при применении тромболитиков. Наряду с антикоагулянтами не потеряли свою актуальность при ИМ и дезагреганты (Gore J.M. et al., 1995.; Gotoh К. et al., 1988). Ацетилсалициловая кислота дезагрегант первого поколения, механизм действия которой связан с блокадой циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах блокируется синтез ТхАг мощного индуктора агрегации тромбоцитов (Davies M.J., Thomas А.С., 1985). Эффективность ацетилсалициловой кислоты в лечении больных с острым ИМ впервые была доказана в исследовании, целью которого было сравнительное изучение эффективности ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 160 мг, СК (1,5 млн ЕД/ч) или их комбинации в лечении ИМ. Терапия ацетилсалициловой кислотой, начатая сразу же после появления подозрения на наличие у больного ИМ, на 23% уменьшала показатели летальности, при этом риск развития геморрагических инсультов не увеличивался, а ишемических инсультов снижался (O'Rourke R.A. et al., 1994; Arnold S.E., 1996; White H.D., 1997). В тоже время не вызывает сомнений, что аспирин не может в полной мере предотвратить ретромбоз скомпроментированной артерии. Кроме того, сама ТЛТ ведет к повышению концентрации плазмина, являющегося мощным прокоагулянтом, путем активации фактора V до Va и ускорения выработки тромбина через протромбиназный комплекс. Активный тромбин после попадания в циркулирующую кровь может возобновить процесс тромбообразования, превращая фибриноген в фибрин. Антикоагулянтами прямого действия называют такие антитромботические препараты, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания, в противоположность антикоагулянтам непрямого действия, которые тормозят синтез протромбина и некоторых других факторов свертывания в печени (Катцунг Б.Г., 1998). Общим свойством применяющихся в настоящее время прямых антикоагулянтов является их способность тормозить ферментативную активность тромбина (или фактора II а), который, как известно, играет ключевую роль в тромбооб ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕПАРИНА ИЛИ ГИРУЛОГА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Комбинация фибринолитической терапии с гепарином при ИМ приводит к реперфузии инфаркт-связанной артерии у 40-70% больных. В то же время, частые случаи реокклюзии делают необходимым поиск новых антикоагулянтов, способных препятствовать реинфарцированию после СТЛТ (HERO-2 Trial Investigators, 2001). Как известно, главную роль в патогенезе инфаркта миокарда играет коронарный тромбоз. Патологоанатомические и ангиоскопические наблюдения подтвердили концепцию, что трещина и разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки в результате коронарного спазма или кровоизлияния в бляшку являются начальным механизмом сосудистого тромбоза и коронарной окклюзии. К настоящему времени признано целесообразным применение активаторов плазминогена в качестве основного терапевтического подхода в достижении восстановления коронарного кровотока. Тромбоз и тромболизис одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во время и, тем более, после СТЛТ. В процессе СТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из причин ретромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Реокклюзия может произойти в течение первой недели в 5 15% инфарктзависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. Аспирин этот процесс подавить не может. Кроме того, сама СТЛТ ведет к повышению концентрации плазмина, являющегося мощным прокоагулянтом. Активный тромбин |