|
21 венно 70% и 55% (р = 0,058). По данным исследования TJMI (290 больных) уровень проходимости ИСА через 90 мин после начала инфузии соответственно ТАЛ и СК через 4,75 ч после начала ангинозного приступа составил 70% и 43% [Califf R.M., Woodlief L.H., Harrell F.E., et al. 1997]. Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для ТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIM1). В исследовании TJMl [The TIMI Study Group, 1989] из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдаласьгу 62% и 31% больных, леченных соответственно ТАП и СК. В обоих исследованиях при применении"ТАП изменения свертывающей*123системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении, как СК, так и ТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий). Вывод однозначен: под влиянием ТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ'и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения'смертности. Таблица 1. Оценка степени восстановления венечного кровотока (T1MI) Степень Данные коронарографии 0 Отсутствие кровотока: контрастное вещество не проходит ниже места закупорки. Минимальный кровоток: контрастное вещество просачива1 ется ниже места закупорки коронарного сосуда, но не заполняет сосудистого русла Частичный кровоток: контраст проходит через место окклю2 зии и заполняет сосудистое русло, однако медленнее, чем в нормальных сосудах Полное восстановление кровотока: контраст заполняет сосуд 3 ниже места окклюзии также быстро, как это происходит выше места закупорки, контраст быстро покидает сосуд |
летальности на 23%, р<0,00001. Эта разница соизмерима с 18% снижением летальности в исследовании GISSI-1 . За период от 5 нед до 1 года уровень летальности в группе СК и плацебо был соответственно 5,7% и 6,2%. Исследования GISSI и ISIS-2, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, США, представили убедительные доказательства того, что СК, введенная в ранние сроки ИМ больным без противопоказаний, уменьшает летальность на 20-30% (Wilcox R..G. et al., 1988; Arnold A.E. etal., 1992). Эффективность различных тромболитических агентов неодинакова. Так в двух исследованиях European Cooperative Study и TIMI сравнивали влияние альтеплазы (гТАП) и СК на проходимость артерий или на уровень реперфузии (The International Study Group, 1990; The TIMI Study Group, 1989). В Европейском кооперативном исследовании 129 больных получали или гТАП, или СК в среднем через 3 ч после начала ИМ. Проходимость инфарцированной артерии изучали через 90 мин после начала инфузии, она составляла соответственно 70 и 55% (р = 0,058). В рамках исследования TIMI также применялась гТАП и проводилась артериография перед началом лечения. Авторы наблюдали 70% и 43% уровень проходимости артерии через 90 мин после начала инфузии соответственно гТАП и СК у 290 больных, получивших тромболитики в среднем через 4,75 ч после начала ангинозного приступа (Califf R.M., Woodlief L.H., Harrell F.E. et al. 1997). Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для гТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIMI). В исследовании TIMI (The TIMI Study Group, 1989) из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдалась у 62 и 31% больных, леченных соответственно гТАП и СК. В обоих исследованиях при применении гТАП изменения свертывающей системы были незначитель ными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и гТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий). Вывод однозначен: под влиянием гТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения летальности . Польза фибринолитической терапии отмечалась у всех обследованных, кроме больных с депрессией ST. Эффективность была наибольшей в подгруппах с наибольшим риском, определяемым гемодинамическими маркерами больших инфарктов или общими факторами, такими как пожилой возраст. Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов. Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет (Wintzen A. et al., 1982). В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 (1988) и GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’lnfarto Miocardica, 1986) исключали больных старше 70 лет или 75 лет. В исследовании ISIS-2 показано снижение летальности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2% и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6% и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2% и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении летальности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста. Несмотря на значительные успехи тромболитической терапии, применяемые в настоящее время методы тромболизиса не гарантируют реперфузию у всех больных ИМ (Davies M.J. et al., 1984.; Erbel R. et al., 1986.; Falk E., 1983, 1995). Ранняя и полная реперфузия достигается менее чем у 50% боль |