|
S3 Основными и решающими факторами, влияющими на снижение эктопизма предсердий и желудочков после СТЛТ, являлись успешная реканализация инфаркт-связанной артерии, уменьшение проаритмогенной гиперсимпатикотонии. Наибольший антиаритмический эффект СТЛТ, купирующий проявления электрической нестабильности желудочков, отмечался в тех случаях, когда время начала СТЛТ было минимальным, регистрировалось повышение ВРС, происходило максимально выраженное в ходе тромболизиса снижение сегмента ST. По результатам корреляционного анализа установлено, что большая степень реканализации при СТЛТ достигалась у лиц более молодого возраста (г* 0,80, Р<0,01) с коротким анамнезом ИБС, что, вероятно, обусловлено меныцей степенью атеросклеротического стеиозироваиия КА, предшествущей тромбозу. Несколько ухудшало реперфузионный прогноз наличие у пациентов сопутствующей артериальной гипертензии (г=0,56, Р<0,05), что, видимо, связано с гипертоническим ремоделированием миокарда и уже существующей относительной коронарной недостаточности гипертрофированного миокарда. Безусловно, наше исследование не дало окончательные ответы о сложном и многоуровневом воздействии СТЛТ с использованием альтеплазы или стрептокиназы при ОИМ. В то же время, хочется надеяться, нам удалось осветить многие важные клинические аспекты СТЛТ. |
Как видно из представленных данных, у больных после тромболизиса в сочетании с гепарином, при сравнении с пациентами без СТЛТ, частота выявления ишемических изменений ЭКГ при ВЭМ, индукции ЖЭС и НЭС были меньше на 15% (Р<0,05), 34% (Р<0,01) и 35% (Р<0,01) соответственно. Различия этих параметров у обследуемых с СТЛТ и гирулогом по сравнению с контрольной группой были еще более выраженные: 19% (Р<0,05), 40% (Р<0,01) и 50% (Р<0,01). Следовательно, проведение СТЛТ способствовало снижению частоты выявления нагрузочной транзиторной ишемии миокарда и значимо понижало уровень выявляемое™ при ВЭМ стресс-обусловленных НРС. 3.7. Корреляционный анализ влияния СТЛТ с использованием различных антикоагулянтов на течение ИМ. При проведении корреляционного анализа удалось установить существенное влияние как можно более ранней СТЛТ на предотвращение трансмурального некроза, сохранение жизнеспособности миокарда. Эти выводы соответствуют многочисленным исследованиям, констатировавшим, что максимально эффективен тромболизис тогда, когда он выполняется в сроки не позднее, чем через 3 часа от начала заболевания (TIMI Study Group, 1989; HERO-2 Study Group, 2001). • По результатам корреляционного анализа установлено, что большая степень реканализации при СТЛТ достигалась у лиц более молодого возраста (г= 0,80, Р<0,01) с коротким анамнезом ИБС, что, вероятно, обусловлено меньшей степенью атеросклеротического стенозирования КА, предшествующей тромбозу. Несколько ухудшало реперфузионный прогноз наличие у пациентов сопутствующей артериальной гипертензии (г=0,56, Р<0,05), что, видимо, связано с гипертоническим ремоделированием миокарда и уже су сердца у лиц, получивших СТЛТ, также оказывало позитивное воздействие на частоту встречаемости и тяжесть НРС. Причем больные с СТЛТ характеризовались достоверно лучшими, в сравнении с лицами контрольной группы, параметрами внутрисердечной гемодинамики, независимо от успешности тромболизиса. Наше исследование продемонстрировало: сам факт проведения СТЛТ как с полной реперфузией, так и с развившимся некрозом миокарда, способствовал минимизации последствий ИМ на систолическую функцию ЛЖ, уменьшал выраженность регионарного дискинеза. У больных с СТЛТ в ходе выполнения ВЭМ ИшНРС регистрировались в 1,8 раза реже (РО.05), чем у лиц контрольной группы, что также говорило о самостоятельном антиаритмическом эффекте СТЛТ. Минимальный уровень аритмической активности, лучшие показатели морфометрии, большая толерантность к нагрузке, меньшее количество ишемических событий при ВЭМ и ХМ отмечались у тех больных, которым стрептокиназа вводилась не позднее 3 часов от начала заболевания. Эти выводы соответствуют многочисленным исследованиям, констатировавшим, что максимально эффективен тромболизис тогда, когда он выполняется в сроки не позднее, чем 3 часа от начала заболевания (TIMI Study Group, 1989; HERO-2 Study Group, 2001). Основными и решающими факторами, влияющими на снижение эктопизма предсердий и желудочков после СТЛТ, являлись успешная реканализация инфаркт-связанной артерии, уменьшение проаритмогенной гиперсимпатикотонии. Наибольший антиаритмический эффект СТЛТ, купирующий проявления электрической нестабильности желудочков, отмечался в тех случаях, когда время начала СТЛТ было минимальным, регистрировалось повышение ВРС, происходило максимально выраженное в ходе тромболизиса снижение сегмента ST. По результатам корреляционного анализа установлено, что большая степень реканализации при СТЛТ достигалась у лиц более молодого возраста (г= 0,80, Р<0,01) с коротким анамнезом ИБС, что, вероятно, обусловлено меньшей степенью атеросклеротического стенозирования КА, предшествущей тромбозу. Несколько ухудшало реперфузионный прогноз наличие у пациентов сопутствующей артериальной гипертензии (г=0,56, Р<0,05), что, видимо, связано с гипертоническим ремоделированием миокарда и уже существующей относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда. Необходимо отметить, что результаты коронарографического исследования позволили нам визуально оценить результаты СТЛТ. Далеко не у всех пациентов, у которых по данным клинической картины и ЭКГ тромболизис расценивался как эффективный, при КГ выявлялась реканализация инфарктсвязанной артерии. Полное прохождение контрастного вещества в инфарктсвязанной артерии отмечалось только у 35% больных, у которых СТЛТ была признана адекватной. Тогда как отсутствие проходимости КА и слабое просачивание контрастного вещества регистрировалось у 8% и 41% больных с успешной СТЛТ. По данным коронарографии наиболее часто скомпрометированной была ПМЖА в 48% случаев. Остаточное сужение и стеноз инфарктсвязанной КА отмечался у всех больных, как с адекватной, так и с неполной реперфузией. Сравнительный анализ консервативной и оперативной тактики лечения больных ИМ после СТЛТ показал, что 6-месячная выживаемость и смертность в этих группах достоверно не различалась. Тогда как долгосрочный прогноз был достоверно лучшим в случае выполнения ЧТКА. Летальность в течение 2х лет после ЧТКА составила 3,2%, на фоне медикаментозного лечения около 10% (Р<0,05). У больных после тромболизиса в сочетании с отсроченной ЧТКА, при сравнении с пациентами без тромболизиса, частота выявления ишемических изменений при проведении нагрузочных проб была более чем в два раза ниже, стресс-обусловленные желудочковые аритмии в ходе ВЭМ регистрировались на порядок реже. Между группой больных с СТЛТ и ЧТКА наблюдались двукратные различия в частоте индукции ишемии, по показателям аритмической активности значимых различий не получено. Таким образом, проведение СТЛТ с «отсроченной» ЧТКА способствовало дальнейшему снижению частоты вы |