|
Одним из составляющих успеха любого оперативного вмешательства, является выбор оптимального хирургического доступа. С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различными авторами в настоящее время предложено большое количество вариантов операционных доступов к надпочечникам [4,32,53, 79,137,191]. Трудность поиска и удаления различных опухолей надпочечников определяются особенностями их топографии в забрюшинном пространстве. При небольших размерах опухоли надпочечников, чаще всего, имеют глубокое расположение, и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация рядом расположенных анатомических структур, что влечет за собой потенциальную опасность повреждения крупных сосудов и наличии изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются спайки с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что и обуславливает возникновение различных осложнений во время оперативного вмешательства [33,67, 87, 88, 144]. При выборе оптимального хирургического доступа к опухоли надпочечника необходимо учитывать ряд обстоятельств. Основными определяющими факторами при выборе оптимального доступа являются размер и морфологический тип опухоли надпочечника. Важным обстоятельством является также наличие у больных с гормональноактивными опухолями надпочечников эндокринно-обменных нарушений. Известно, что хирургические вмешательства при гормонально-активных опухолях, сопровождаются выраженными гемодинамическими и метаболическими нарушениями [38, 58]. Это имеет особенно большое значение у больных с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, у которых значительно снижена регенерационная способность тканей и устойчивость к инфекции [119]. Ожирение, часто выявляющееся при гиперкортицизме, создает дополнительные трудности во время операции, поскольку обнаружить опухоль в забрюшинной клетчатке бывает чрезвычайно сложно |
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы В настоящее время отмечается значительный рост частоты заболеваний надпочечников, что обуславливает повышенный интерес исследователей к лечению этой категории больных. Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников ни только не ослабевает, но скорее возрастает в связи с бурным прогрессом минимально инвазивной хирургии [Ветшев П.С. и соавтр. 1998; Майстренко Н.А. и соавтр. 2000; Gagner М. etal. 1997, 1998; Miccoli Р. et al. 2002; Smith C.D. et al. 1999]. С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различных заболеваний надпочечников было предложено большое количество оперативных доступов. Новым этапом в развитии хирургии надпочечников явилось внедрение эндоскопической техники [Gagner М. et al. 1992; Higashihara Е. et al. 1992]. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения об оптимальном хирургическом доступе к надпочечникам в зависимости от различных факторов [Ермолов А.С., Бондаренко В.О. 1996; Duh Q.Y. et al. 1996; Walz M.K. et al. 1996]. Основные трудности поиска и удаления гормонально-активных опухолей надпочечников обусловлены особенностями их топографии в забрюшинном пространстве. При небольших размерах опухоли отмечается ее глубокое расположение и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация ряда анатомических структур, поэтому имеется потенциальная опасность повреждения близлежащих органов и крупных сосудов [Топчибашев М.А., Ахмедов А.А. 1973]. ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Традиционные оперативные доступы к надпочечникам В эндокринной хирургии в последние два десятилетия значительно возрос интерес к лечению гормонально-активных опухолей надпочечников [10, 36, 138]. Это обусловлено как значительным ростом частоты выявления опухолей надпочечников, так и совершенствованием методов топической диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) и бурным развитием минимально-инвазивной хирургии [9, 27, 155]. Одним из составляющих успеха любого оперативного вмешательства, является выбор оптимального хирургического доступа С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различными авторами в настоящее время предложено большое количество вариантов операционных доступов к надпочечникам [2, 13, 19, 35, 62, 120, 170]. Трудность поиска и удаления различных опухолей надпочечников определяются особенностями их топографии, в забрюшинном пространстве. При небольших размерах опухоли надпочечников, чаще всего, имеют глубокое расположение, и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация рядом расположенных анатомических структур, что влечет за собой потенциальную опасность повреждения крупных сосудов и близлежащих органов [3, 32, 33]. При наличии опухоли надпочечника часто изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются спайки с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что и обуславливает возникновение различных осложнений во время оперативного вмешательства [44, 50, 70, 80, 126]. При выборе оптимального хирургического доступа к опухоли надпочечника необходимо учитывать ряд обстоятельств. Основным определяющим фактором в выборе оптимального доступа является размер и морфологический тип опухоли надпочечника. Важным обстоятельством является также наличие у больных с гормональноактивными опухолями надпочечников эндокринно-обменных нарушений. Известно, что хирургические вмешательства при гормонально-активных опухолях, сопровождаются выраженными гемодинамическими и метаболическими нарушениями [39]. Это имеет особенно большое значение у больных с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, у которых значительно снижена регенерационная способность тканей и устойчивость к инфекции [102]. Ожирение, часто выявляющееся при гиперкортицизме, создает дополнительные трудности во время операции, поскольку обнаружить опухоль в забрюшинной клетчатке бывает чрезвычайно сложно [40, 41 80]. Хирургические вмешательства при гормональноактивных опухолях, особенно при феохромоцитоме, в большинстве случаев сопровождаются выраженными нарушениями в сердечнососудистой системе, обычно в виде значительных колебаний артериального давления во время операции. Современное развитие анестезиологии и реаниматологии позволило существенно уменьшить интраоперационные и послеоперационные осложнения и # летальность при операциях на надпочечниках. Важным условиям обеспечения интраоперационной гемодинамической стабильности при гормонально-активных опухолях надпочечников является проведение комплексной предоперационной подготовки больных, включающей применение альфаи бета-адреноблокаторов при феохромоцитоме и тщательную коррекцию гормональных, водно |