|
Забрюшинные доступы подразделяются на боковые поясничные и задние поясничные. Боковые поясничные доступы являются в настоящее время наиболее распространенными [87]. Многолетний опыт исследователей показал, что оптимальное сочетание малой травматичности и достаточный оперативный простор при односторонних вмешательствах на надпочечниках по поводу опухолей небольшого размера обеспечивается забрюшинными доступами. Важным преимуществом данного доступа является сохранение целостности брюшины и плевры [118, действия при боковом поясничном доступе составляет 54-64° [40, 59]. Доступ технически относительно прост, однако большая глубина узкой раны не всегда обеспечивает широкий обзор забрюшинного пространства и часто возникают технические трудности даже при удаление малых опухолей надпочечника [35, 117]. Наиболее трудным этапом операции является выделение медиальной ножки надпочечника и его центральной вены. Операционный простор ограничен особенно при необходимости быстрой перевязки центральной вены надпочечника (что особенно важно при феохромоцитоме). Наибольшие трудности представляет люмботомия справа, прежде всего из-за опасности повреждения короткой центральной вены правого надпочечника, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену. При повреждении центральной вены возникают кровотечения, остановка которых представляет существенные технические трудности из-за узости и большой глубины раны. В то же время многие использующие поясничный доступ, сообщают о возможности выделения и перевязки центральной вены надпочечника еще до выделения самой опухоли [147]. При поиске надпочечника с левой стороны за него можно принять расположенный рядом хвост поджелудочной железы. Имеются сообщения о случаях ошибочной мобилизации и даже резекции хвоста поджелудочной железы с последующим смертельным исходом [67]. При поясничном доступе иногда возможно вскрытие плеврального синуса. Многие авторы считают, что поясничные доступы наиболее рационально применять при болезни и |
электролитных и метаболических нарушений при гиперальдостеронизме и гиперкортицизме. При выборе оптимального оперативного доступа необходимо придерживаться следующих требований: 1) малая; травматичность; 2) возможность более раннего «отключения» опухоли надпочечника от центрального кровотока особенно при удалении феохромоцитомы; 3) удовлетворительные возможности манипулирования в зоне надпочечников; 4) небходимость широкой ревизии с целью обеспечения радикальности оперативного вмешательства при злокачественных опухолях. Наиболее распространенной классификацией хирургических доступов к надпочечникам является классификация по отношению к брюшной и грудной полостям. Хирургические доступы подразделяются на трансабдоминальные (трансперитонеальные, чрезбрюшинные, (торакофренотомные), лапаротомные), ретроперитонеальные трансторакальные (забрюшинные, поясничные, люмбальные) и комбинированные. С развитием эндоскопической хирургии появилось деление доступов традиционный («открытый») и эндоскопический. на Забрюшинные доступы подразделяются на боковые поясничные и задние поясничные. Боковые поясничные доступы являются в настоящее время наиболее распространенными [70]. Многолетний опыт исследователей показал, что оптимальное сочетание малой травматичности и достаточный оперативный простор при односторонних вмешательствах на надпочечниках по поводу опухолей небольшого размера обеспечивается забрюшинными доступами. Важным преимуществом данного доступа является сохранение целостности брюшины и плевры [101, 137]. Угол операционного действия при боковом поясничном доступе составляет 54-64° [25, 40]. Доступ технически относительно прост, однако большая глубина узкой раны не всегда обеспечивает широкий обзор забрюшинного пространства и часто возникают технические трудности даже при удаление малых опухолей надпочечника [21, 100]. Наиболее трудным этапом операции является выделение медиальной ножки надпочечника и его центральной вены. Операционный простор ограничен особенно при необходимости быстрой перевязки центральной вены надпочечника (что особенно важно при феохромоцитоме). Наибольшие трудности представляет люмботомия справа, прежде всего из-за опасности повреждения короткой центральной вены правого надпочечника, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену. При повреждении центральной вены возникают кровотечения, остановка которых представляет существенные технические трудности из-за узости и большой глубины раны. В то же время многие авторы, использующие поясничный доступ, сообщают о возможности выделения и перевязки центральной вены надпочечника еще до выделения самой опухоли [129]. При поиске надпочечника с левой стороны за него можно принять расположенный рядом хвост I поджелудочной железы. Имеются сообщения о случаях ошибочной мобилизации и даже резекции хвоста; поджелудочной железы с последующим смертельным исходом [50]. При поясничном доступе иногда возможно вскрытие плеврального синуса. Многие авторы считают, что поясничные доступы наиболее рационально применять при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, так как риск возникновения характерных для гиперкортицизма гноиновоспалительных осложнении ограничивается в этом случае только |