|
Таблица 28 Изменения центральной гемодинамики у больных при осуществлении лапароскопического доступа с переходом на забрюшинный (М± ш; п=4) К 5 Й ко С о е АД сист., мм. рт. ст/ АД диаст., мм. рт. ст. ЧСС ,уд/мин УИ, мл/м2 СИ, лАминхм2) КР, усл.ед. 145,1+1 1,2 94,3±6,8 90±8,8 28,2±3,9 2,25+0,2 5 68,1+6,7 CD 5о С я 133,2± 12,4 85,3±6,1 84±4,3 24,1±3,7 сЗ CD О О С { Н Я о >> сзио t и а ао а, ю « АНО О =: ос 105,1± 5,8 58,6±4,6 80±8,9 19,3±4,3 2,02+ 0,29 62,2+7,0 1,57±0,10 51,1+7,5 а> Яоо р Я' оCD 115+ 15,7 74+7,2 98±0,2 22±5,1 2,18± 0,24 57,3± 7,8 я сЗ CD О U 75,3± 7,78 76,2+8,3 77,9±8,7 73,6± 8,3 87,6+9,4 74,1± 9,1 73,2+ 8,3 Кроме того, такая величина минутного объема должна быть на фоне нормализации других показателей периферического и центрального кровообращения (ИОПСС 1325 —3100 динх-см -5-м2, КИТ 75-76 усл.ед., АД не более 110-130/70-80 мм рт.ст.). 4.2 Особенности оперативного доступа на надпочечниках при феохромоцитоме Как известно, при проведении оперативного вмешательства у больных с феохромоцитомой решаются диаметрально противоположные задачи: предупреждение опасных повышений АД в течение первого периода операции (до удаления опухоли) и борьба с гипотензией после удаления феохромоцитомы. Нестабильность гемодинамики на первом этапе операции связана с выбросом большого количества катехоламинов в кровоток при введении в наркоз, при повороте больного на операционном столе, при выделении |
ревизии нижней доли легкого над забрюшинной клетчаткой рассекается диафрагма и обнажаются надпочечник с опухолью и почка. Выделение новообразования производится вместе с окружающей жировой клетчаткой так, чтобы не повреждалась ткань опухоли и истечение крови из нее было минимальным. Особенности в проведении оперативного вмешательства имеются при удалении феохромоцитомы. Как известно, при проведении оперативного вмешательства у таких больных решаются диаметрально противоположные задачи: предупреждение опасных повышений АД в течение первого периода операции (до удаления опухоли) и борьба с гипотензией после удаления феохромоцитомы. Выделение новообразования производится «на зажимах» так, чтобы не сдавливалась опухоль и выброс катехоламинов в кровоток был минимальным. Главной задачей при выделении любого новообразования надпочечника является перевязка и пересечение центральной вены. При удалении феохромоцитомы хирург должен осуществить эту манипуляцию кратчайшим путем. При выделении ее прекращается введение гипотензивных средств (тропафена, натрия нитропруссида). Наложение зажима на центральную вену надпочечника согласуется с анестезиологом. Преимущество «открытого» доступа заключается в том, что зажим при необходимости может быть раскрыт, если наблюдается резкое снижение АД, и наложен снова при стабилизации гемодинамических показателей. При наложении клипсы на центральную вену при выполнении эндовидеохирургического вмешательства такой возможности нет. После удаления феохромоцитомы манипуляции существенно не отличаются от таковых при выполнении вмешательства по поводу гормонально-неактивной опухоли. Осуществляется гемостаз, дренирование ложа надпочечника, ушивание диафрагмы, дренирование плевральной полости и ушивание торакотомической раны. Таблица 43 Изменения центральной гемодинамики у больных СИК при осуществлении лапароскопического доступа с переходом на забрюшинный (М± ш; п=4) х а> й сЗяО К АД сист. (мм. рт.ст) АД диаст. Л (мм. рт.ст) УИмл/м2 СИл/(мин м2) ИОПСС ДИН'С'СМ -5 ж,2•м X о © 148,2 ±8,9 88,2±4,0 29,6 ±4,4 2,25 ±0,25 4032 ±108 кX К £я S Кроме того, такая величина минутного объема должна быть на фоне нормализации других показателей периферического и центрального кровообращения (ИОПСС 1325 3100 дин-с-см W , КИТ 75-76 усл.ед., АД не более 110-130/70-80 мм рт.ст.). Складывается впечатление, что снижение СИ перед операцией ниже 2,5 л/(мин*м2) опасно развитием острой циркуляторной недостаточности при любом виде доступа, но при планировании чрезбрюшинного эндовидеохирургического вмешательства такая величина СИ является прямым противопоказанием к операции У больных феохромоцитомой имеется ряд особенностей в обеспечении оперативного вмешательства. Нестабильность гемодинамики на первом этапе операции связана с выбросом большого количества катехоламинов в кровоток при введении в наркоз, при повороте больного на операционном столе, при выделении опухоли. Кроме того, повышенная секреция катехоламинов опухолью до ее удаления может быть связана с введением в ходе наркоза различных фармакологических препаратов, обладающих способностью деполяризовать мембраны клеток опухоли. В некоторых клинических исследованиях показано, что такими свойствами обладают препараты, традиционно применяющиеся в анестезиологической практике: дроперидол, деполяризующие миорелаксанты, некоторые гормоны, например преднизолон, дексаметазон и т. д. Однако этот вопрос нуждается в более подробном дальнейшем изучении. На первом этапе радикальных операций по поводу феохромоцитомы для поддержания артериального давления на достаточном уровне в настоящее время широкое распространение в клинической практике и, в частности, в нашей клинике получили а г адреноблокаторы, обладающие коротким действием. К таким препаратам относятся, прежде всего, фентоламин, а также тропафен. За последние 15—20 лет в клиническую практику все больше и больше внедряются препараты типа нитроглицерина (натрия нитропруссид, перлинганит). Хотя эти препараты не обладают непосредственным эффектом блокирования адренорецепторов, однако они опосредованно стабилизируют АД, улучшают коронарный кровоток, снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце, что связано с расширением периферических вен и уменьшением общего периферического сопротивления сосудов. Нитроглицерин обычно вводится со скоростью 0,07—1,4 мкг/(кг*мин), натрия нитропруссид 0,5-8 мкг/(кг»мин) внутривенно через дозатор. |