|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ С внедрением лапароскопической адреналэктомии в 90-х годах наступил новый этап развития хирургии надпочечников. В последние годы были опубликованы многочисленные исследования, продемонстрировавшие, что эндовидеохирургическая; адреналэктомия является безопасным и эффективным методом лечения заболеваний надпочечников. Однако применение лапароскопической техники в отношении’гормонально-активных опухолей и особенно феохромоцитомы дискутабельно поныне. Проведен комплексный анализ историй болезни 282 больных, оперированных по поводу опухолей надпочечников' на кафедре хирургии им.Н.Д.Монастырского СПБМАПО с 1998 по 2006 год. Среди них было 212 * женщин и 70 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет. Больные с каждой нозологической формой заболевания подразделялись на подгруппы в зависимости от применяемого доступа: лапароскопия, люмботомия, при заболеваниях, сопровождающихся торакофренотомия. Общей проблемой гиперфункцией надпочечников, являются развивающиеся обратимые и необратимые изменения в мышце сердца на фоне артериальной гипертензии. Такие нарушения наиболее часто наблюдаются при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга), первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) и феохромоцитоме. Артериальная гипертензия и снижение минутной производительностисердца могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного * вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышаетсяриск развития острой циркуляторной недостаточности во время, операции; и в ближайшем послеоперационном периоде. Большинство исследователей видят выход из сложившегося положения в своевременной диагностике таких заболеваний, правильной оценке + состояния кровообращения и в проведении тщательной предоперационной подготовки. Однако тактика такой подготовки остается предметом |
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в течение последних 2 3 десятилетий достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний, связанных с патологией надпочечников. В то же время, многие вопросы продолжают оставаться наиболее сложными / и трудными и пока еще далеки до своего окончательного решения. Общей проблемой при заболеваниях, сопровождающихся гиперфункцией надпочечников, являются развивающиеся обратимые и необратимые изменения в мышце сердца на фоне артериальной гипертензии [13, 32, 101, 102, 200]. Такие нарушения наиболее часто наблюдаются при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга), первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) и феохромоцитоме. Артериальная гипертензия и снижение минутной производительности сердца могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышается риск развития острой циркуляторной недостаточности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде [252,261, 265]. Выход из создавшегося положения большинство исследователей видит в проведении тщательной предоперационной подготовки. В то же время, тактика такой подготовки при наличии У больных сердечной недостаточности до настоящего времени остается предметом дискуссии. Прежде всего, не уточнены критерии готовности пациентов к оперативному вмешательству. Очевидно, что такие критерии допустимости должны различаться в зависимости от метода вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический) и вида анестезии. Как известно, основным критерием в оценке степени операционного риска является величина минутной производительности сердца. Кроме того, целенаправленная лечебная тактика при острой недостаточности кровообращения требует знания не только величины сердечного выброса, но и таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля как преднагрузки и патологоанатом Ф. Френкель [309] впервые описал обнаруженные им ж вскрытии образования обоих надпочечников, исходящие из мозгового слоя С этого момента и начинается изучение этой своеобразной опухоли. Сравнительно недавно стало известно еще об одном заболевании. Оно вошло в литературу под именем английского врача Джерома Конна, впервые описавшего его (синдром Конна). В 1955 году он опубликовал сообщение о заболевании, причиной которого была альдостеронпродуцирующая аденома коркового слоя надпочечника [270]. Вскоре при дальнейшем изучении этой патологии оказалось, что синдром первичной гиперпродукции альдостерона представляет собой сложную и неоднородную группу заболеваний, явно различающихся по причинам возникновения [55, 213, 262, 265,271,288, 461]. Несмотря на различную природу перечисленных заболеваний изменения в сердечно-сосудистой системе имеют много общих черт. Под влиянием глюкокортикоидов (прежде всего, кортизола), катехоламинов и минералокортикоидов (преимущественно альдостерона) развиваются обратимые и необратимые изменения в мышце сердца и артериальная гипертензия [7, 44, 54, 82, 85, 101, 107, 198, 200, 261, 371, 454]. АГ и миокардиодистрофия, обусловливающая снижение минутной производительности сердца, могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышается риск развития острой циркуляторной недостаточности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде [252,264,261,265, 278, 280, 372,454]. При синдроме Иценко-Кушинга изменения в сердечно-сосудистой системе развиваются постепенно, параллельно с изменениями в других тканях и органах. Под влиянием кортизола, прежде всего, увеличивается скорость распада белков и замедляется их синтез [12, 13, 255, 507]. Снижение синтеза коллагена на фоне катаболизма белков, разрушения эластина ведет к 267 ОБСУЖДЕНИЕ 9 В настоящем исследовании обобщен опыт диагностики и оперативного лечения 282 пациентов с хирургическими заболеваниями надпочечников: с эндогенным гиперкортицизмом (72), первичным гиперальдостеронизмом (43), феохромоцитомой (58) и со случайно выявленными образованиями (109). Среди них было 212 женщин и 70 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет. Все образования надпочечников принято разделять на гормональноактивные и гормонально-неактивные. Общей проблемой при заболеваниях, сопровождающихся гиперфункцией надпочечников, являются развивающиеся фоне артериальной гипертензии. Кроме того, чаще выявляются более глубокие изменения в левом желудочке, чем в правом. Возникает асимметрия в функциональной активности правых и левых отделов сердца, когда развивается преимущественно левожелудочковая недостаточность. Такие нарушения наиболее часто наблюдаются при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга), первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) и феохромоцитоме. Артериальная гипертензия и снижение минутной производительности сердца могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышается риск развития острой циркуляторной ф недостаточности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Выход из создавшегося положения большинство исследователей видят в своевременной диагностике таких заболеваний, правильной оценке состояния кровообращения и в проведении тщательной предоперационной подготовки. Однако тактика такой подготовки остается предметом |