|
заболевания и дальнейшего повышения АД отмечалось снижение чувствительности сосудистых адренорецепторов к катехоламинам [4,106]. Каким же путем реализуется гипертензивное действие симпатикотонии? Прежде всего, это прямые влияния СНС на сердечно-сосудистую систему. Они проявляются усилением сократительной способности миокарда с увеличением ударного индекса и ЧСС. В итоге этих изменений происходит увеличение сердечного индекса. Симпатикотония приводит к повышению тонуса сосудов сопротивления с увеличением ОПСС и тонуса вен. Повышение тонуса вен сопровождается уменьшением емкости венозного русла с увеличением венозного возврата крови к сердцу и повышением сердечного индекса. Поэтому и в реализации гипертензивного действия симпатикотонии большое значение имеют опосредованные эффекты СНС. Наиболее существенным является неблагоприятное воздействие катехоламинов на эндотелий, проявляющееся в торможении синтеза NO и усилении образования эндотелина-l, приводящего к повышению ОПСС. В последние годы было доказано, что симпатикотония сопровождается увеличением реабсорбции натрия, что связано с непосредственным действием на почечный эпителий и уменьшением кровотока в мозговом слое почек. На более поздних этапах развития АГ активность СНС снижается, что можно расценивать как адаптационную реакцию в ответ на повышение АД. Интерес к норадреналину как фактору риска ХСН возник после выхода работы J.N.Cohn с соавт. [147], которые у больных с ХСН обнаружили связь между повышенной концентрацией норадреналина в плазме крови и повышенной смертностью. В дальнейшем было показано, что повышение концентрации норадреналина в сердце как показатель гилерактивности СНС является при СНС фактором плохого прогноза. Раннее включение РААС в процесс становления АГ известный факт, подтверждается тем, что назначение специфического ингибитора ренина было эффективно уже в начальной фазе развития АГ, более того, характер ренинного ответа на ограничение приема соли может служить дополнительной характеристикой каждого гипертоника. Имеются данные по изучению динамики АРП и КАП в течение дня у больных разными типами АГ, а также степень корреляции между этими показателями и уровнем АД [69]. Показано, что при эссенциальной АГ не отмечено значимой корреляционной зависимости между КАП и АРП и уровнями систолического АД и 100 |
один факт отсутствие у пациентов с симпатикотонией десенситизации аадренорецепторов. Более того, у больных с пограничной АГ наблюдалось повышение чувствительности адренорецепторов артерий и вен к вазоконстрикторному действию мезатона. Лишь по мере прогрессирования заболевания и дальнейшего повышения АД отмечалось снижение чувствительности сосудистых адренорецепторов к катехоламинам [3,129]. Каким же путем реализуется гипертензивное действие симпатикотонии? Прежде всего, это прямые влияния СНС на сердечно-сосудистую систему. Они проявляются усилением сократительной способности миокарда с увеличением ударного индекса и ЧСС. В итоге этих изменений происходит увеличение сердечного индекса. Симпатикотония приводит к повышению тонуса сосудов сопротивления с увеличением ОПСС и тонуса вен. Повышение тонуса вен сопровождается уменьшением емкости венозного русла с увеличением венозного возврата крови к сердцу и повышением сердечного индекса. Поэтому и в реализации гипертензивного действия симпатикотонии большое значение имеют опосредованные эффекты СНС. Наиболее существенным является неблагоприятное воздействие катехоламинов на эндотелий, проявляющееся в торможении синтеза N0 и усилении образования эндотелина-l, приводящего к повышению ОПСС. В последние годы было доказано, что симпатикотония сопровождается увеличением реабсорбции натрия, что связано с непосредственным действием на почечный эпителий и уменьшением кровотока в мозговом слое почек. На более поздних этапах развития АГ активность СНС снижается, что можно расценивать как адаптационную реакцию в ответ на повышение АД. Интерес к норадреналину как фактору риска ХСН возник после выдоха работы J.N.Cohn с соавт. [191], которые у больных с ХСН обнаружили связь между повышенной концентрацией норадреналина в плазме крови и повышенной смертностью. В дальнейшем было показано, что повышение концентрации норадреналина в сердце как показатель гиперактивности СНС является при СНС фактором плохого прогноза. Раннее включение РААС в процесс становления АГ известный факт, подтверждается тем, что назначение специфического ингибитора ренина было эффективно уже в начальной фазе развития АГ, более того, характер ренинного ответа на ограничение приема соли может служить дополнительной характеристикой каждого гипертоника. 108 109 Имеются данные по изучению динамики АРП и КАП в течение дня у больных разными типами АГ, а также степень корреляции между этими показателями и уровнем АД [89]. Показано, что при эссенциальной АГ не отмечено значимой корреляционной зависимости между КАП и АРП и уровнями систолического АД и диастолического АД. В тоже время, у больных вторичной АГ на фоне хронического пиелонефрита обнаружена прямая корреляция между активностью ренина плазмы и диастолическим АД в 8 и 24 часа, а у больных с ВРГ при относительной стабильности АД наблюдалась прямая в течение суток зависимость между активностью ренина плазмы и диастолическим АД, статистически значимая в каждый час определения [13]. Закономерную динамику изменения прессорных факторов у больных с эссенциальной АГ показали результаты исследований В.Б.Симоненко и А.Я.Фисуна с соавт. [135, 136, 137, 138]. Причем, концентрации ренина и альдостерона в крови у исследуемых пациентов определялись, как правило, не только уровнями АД, что соответствует и литературным данным, а именно категорией риска. В частности, чем был выше стратифицирован риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ, тем было большим повышение КАП и меньшей АРП. Другими словами, у больных с низким риском отмечено преимущественное повышение АРП при нормальных показателях КАП, а у больных со средним и высокими категориями риска нарастающее повышение КАП на фоне снижения АРП. При помощи проведения корреляционных сопоставлений этими же авторами было выяснено, что формирование патологических типов СПАД, выраженность сердечно-сосудистого ремоделирования в виде ГЛЖ и ассоциированных заболеваний сердца и сосудов у больных АГ напрямую зависели от повышения КАП и снижения АРП. Прессорная активность напрямую зависела от числа ФР у больных с АГ при среднем риске, при высоком риске от числа и наличия сочетанных поражений органов-мишеней, при очень высоком риске снижение АРП и повышение КАП было значимым в наибольшей степени и нарастало с увеличением числа ассоциированных с АГ заболеваний. Прессорные факторы РААС играют ключевую роль в формировании эндотелиальной дисфункции, причем это патологическое воздействие реализуется по двум направлениям: 1) обусловленное воздействием на рецепторы ангиотензина II (повышение выработки вазоконстрикторных субстанций эндотелина и тромбоксана, снижение продукции N0, повышение продукции супероксидных |