|
102 На подобные клинико-патогенетические зависимости при АГ обращено внимание в исследованиях В.Б.Симоненко и А.Я.Фисуна [11-4, 115]. По их мнению, именно гиперальдостеронизм в сочетании с эндотелиальной дисфункцией у больных с АГ может выступать дополнительным фактором ускорения процессов, связанных с сердечно-сосудистым ремоделированием, а прогностически неблагоприятные типы СПАД способствуют развитию осложнений АГ, связанных и приводящих к развитию ассоциированных заболеваний сердца и головного мозга. По традиционным представлениям, первичным механизмом действия альдостерона, заключающегося в реабсорции натрия и экскреции калия, считаются эпителиальные клетки дистальных канальцев и собирательных трубочек, а также эпителий кишечника, толстой кишки, слюнных и потовых желез. В последние годы доказано, участие альдостерона в патогенезе заболеваний органов кровообращения и почек, не связанное с воздействием на эпителий. В исследовании RALES (Aldactone Evaluation Study) [157] на экспериментальных моделях при блокаде альдостерона снижалось формирование реактивного фиброза и жизнеспособных постинфарктных участках миокарда, уменьшался фиброз аорты, улучшалась сосудистая податливость и выраженность эндотелиальной дисфункции. По данным же клинических наблюдений, при неселективной блокаде альдостерона уменьшалось формирование коллагена в миокарде и сосудах, улучшилась вариабельность сердечного ритма, уменьшалась эндотелиальная дисфункция, отмечались вазодилатирующий эффект и увеличение выживаемости больных с ХСН. Уже отмечалось, что эндотелий является многофункциональной метаболически активной структурой сосудистой стенки. Его функция имеет критическое значение для нормальной физиологии и поддержания текучих свойств крови [150, 198, 219]. Функция эндотелия нарушается под воздействием многих ФР атеросклероза, таких как дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет [139,140,189]. Снижение эндотелиальной функции может отмечаться и с возрастом [23, 205]. Именно эндотелиальную функцию рассматривают как первое проявление атеросклероза и связанных с ним заболеваний, которая сохраняется в процессе его прогрессирования и по принципу обратной связи поддерживает и усиливает воздействие ряда факторов, вызывающих его появление [161]. В исследовании В.Н. Недашковского [83] было показано, что у больных с повышенным АД выявлены эндотелий-обусловленные сдвиги, проявившие себя |
но анионов, повышение тонуса СНС, вазоконстрикция и повышение напряжения сдвига); 2) повышение деградации брадикинина под действием АПФ (снижение стимулируемой брадикинином выработки N0 и простациклина) [93, 296]. На подобные клинико-патогенетические зависимости при АГ обращено внимание в исследованиях В.Б.Симоненко и А.Я.Фисуна [137, 138]. По их мнению, именно гиперальдостеронизм в сочетании с эндотелиальной дисфункцией у больных с АГ может выступать дополнительным фактором ускорения процессов, связанных с сердечно-сосудистым ремоделированием, а прогностически неблагоприятные типы СПАД способствуют развитию осложнений АГ, связанных и приводящих к развитию ассоциированных заболеваний сердца и головного мозга. По традиционным представлениям, первичным механизмом действия альдостерона, заключающегося в реабсорции натрия и экскреции калия, считаются эпителиальные клетки дистальных канальцев и собирательных трубочек, а также эпителий кишечника, толстой кишки, слюнных и потовых желез. В последние годы доказано, участие альдостерона в патогенезе заболеваний органов кровообращения и почек, не связанное с воздействием на эпителий. В исследовании RALES (Afdactone Evaluation Study) [213] на экспериментальных моделях при блокаде альдостерона снижалось формирование реактивного фиброза и жизнеспособных постинфарктных участках миокарда, уменьшался фиброз аорты, улучшалась сосудистая податливость и выраженность эндотелиальной дисфункции. По данным же клинических наблюдений, при неселективной блокаде альдостерона уменьшалось формирование коллагена в миокарде и сосудах, улучшилась вариабельность сердечного ритма, уменьшалась эндотелиальная дисфункция, отмечались вазодилатирующий эффект и увеличение выживаемости больных с ХСН. Уже отмечалось, что эндотелий является многофункциональной метаболически активной структурой сосудистой стенки. Его функция имеет критическое значение для нормальной физиологии и поддержания текучих свойств крови [199,298,330]. Функция эндотелия нарушается под воздействием многих ФР атеросклероза, таких как дислипидемия, АГ, курение сахарный диабет [170, 171, 278].Снижение эндотелиальной функции может отмечаться и с возрастом [40, 312]. Именно эндотелиальную функцию рассматривают как первое проявление атеросклероза и связанных с ним заболеваний, которая сохраняется в процессе его I l l прогрессирования и по принципу обратной связи поддерживает и усиливает воздействие ряда факторов, вызывающих его появление [219]. В исследовании В.Н. Недашковского [107] было показано, что у больных с повышенным АД выявлены эндотелий-обусловленные сдвиги, проявившие себя снижением сосудодвигательной и нитроксидлродуцирующей функции, степень выраженности которых зависит не только и не столько от уровня повышения АД. Следует отметить, что выраженность эндотелиальной дисфункции коррелировала с повышением показателей, отражающих сердечно-сосудистое ремоделирование у больных с АГ, и под влиянием лечения эналаприлом и периндоприлом у больных с АГ со средним и с высоким риском отмечена тенденция к их нормализации. Морфологические изменения при АГ в виде гипертрофии средней оболочки сосудистой стенки и ГЛЖ и ускоренного развития атеросклеротического повреждения изучаются на протяжении многих лет [18, 42, 86, 142, 168]. Эндотелиальную дисфункцию расценивают как фон для прогрессирования атеросклеротического процесса и развития его осложнений, связанных с тромботическим процессом и патологическими вазомоторными реакциями [77, 195, 203]. Современные исследования подтверждают роль эндотелиальной дисфункции не только в развитии атеросклероза и ИБС, но и АГ, при этом одним из её ведущих механизмов является нарушение нитроксидпродуцирующей системы сосудистого эндотелия [39, 42, 59, 298, 328, 329, 379]. В связи с этим вполне допустимо предположение, что эедотелиальная дисфункция при АГ не всегда коррелирует с выраженностью ГЛЖ и с уровнем АГ, потенцирует аномальную релаксацию сосудов. Это в свою очередь служит одним из пусковых механизмов для повышения сосудистого тонуса, гипоперфузии органов мишеней и повышения системного АД. Органопротективное, в том числе связанное с коррекцией эндотелиальной дисфункции, свойство ингибиторов АПФ подтверждено в недавно завершенном исследовании PROGRESS [66. 74], где было показано, на фоне приема ингибитора АПФ (периндоприла) снижение АД сопровождалось значительным уменьшением частоты повторного МИ на 28%. Терапия на основе периндоприла на 26% снизила и такой показатель как суммарное число МИ, ИМ и сердечно-сосудистых смертей. В исследовании FACET показано, что ингибитор АПФ (фозиноприл) у больных с АГ и сахарным диабетом If типа снижал риск развития МИ на 61%, а ИМ на 23% [56]. |