|
снижением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функции, степень выраженности которых зависит не только и не столько от уровня повышения АД. Следует отметить, что выраженность эндотелиальной дисфункции коррелировала с повышением показателей, отражающих сердечно-сосудистое ремоделирование у больных с АГ, и под влиянием лечения эналаприлом и периндоприлом у больных с АГ со средним и с высоким риском отмечена тенденция к их нормализации. Морфологические изменения при АГ в виде гипертрофии средней оболочки сосудистой стенки и ГЛЖ и ускоренного развития атеросклеротического повреждения изучаются на протяжении многих лет [16, 26, 67, 118, 137]. Эндотелиальную дисфункцию расценивают как фон для прогрессирования атеросклеротического процесса и развития его осложнений, связанных с тромботическим процессору и патологическими вазомоторными реакциями [60, 148, 152]. Современные исследования подтверждают роль эндотелиальной дисфункции не только в развитии атеросклероза и ИБС, но и АГ, при этом одним из её ведущих механизмов является нарушение нитроксидпродуцирующей системы сосудистого эндотелия [22, 26, 42, 198, 217, 218, 235]. В связи с этим вполне допустимо предположение, что эндотелиальная дисфункция при АГ не всегда коррелирует с выраженностью ГЛЖ и с уровнем АГ, потенцирует аномальную релаксацию сосудов. Это в свою очередь служит одним из пусковых механизмов для повышения сосудистого тонуса, гилоперфузии органов мишеней и повышения системного АД. Органопротективное, в том числе связанное с коррекцией эндотелиальной дисфункции, свойство ингибиторов АПФ подтверждено в исследовании PROGRESS [52, 58], где было показано, на фоне приема ингибитора АПФ (периндоприла) снижение АД сопровождалось значительным уменьшением частоты повторного МИ на 28%. Терапия на основе периндоприла на 26% снизила и такой показатель как суммарное число МИ, ИМ и сердечно-сосудистых смертей. В исследовании FACET показано, что ингибитор АПФ (фозиноприл) у больных с АГ и СД2Т снижал риск развития МИ на 61%, а ИМ на 23% [39]. В данном случае речь шла о тех больных с АГ, которые ранее уже имели сформировавшиеся ассоциированные, прежде всего цереброваскулярные, заболевания, и показан высокий терапевтический эффект ингибиторов АПФ. В перспективе должна рассматриваться и ранняя коррекция ингибиторами АПФ АГ у лиц с наличием различных ФР и с начальными проявлениями поражения органов103 |
I l l прогрессирования и по принципу обратной связи поддерживает и усиливает воздействие ряда факторов, вызывающих его появление [219]. В исследовании В.Н. Недашковского [107] было показано, что у больных с повышенным АД выявлены эндотелий-обусловленные сдвиги, проявившие себя снижением сосудодвигательной и нитроксидлродуцирующей функции, степень выраженности которых зависит не только и не столько от уровня повышения АД. Следует отметить, что выраженность эндотелиальной дисфункции коррелировала с повышением показателей, отражающих сердечно-сосудистое ремоделирование у больных с АГ, и под влиянием лечения эналаприлом и периндоприлом у больных с АГ со средним и с высоким риском отмечена тенденция к их нормализации. Морфологические изменения при АГ в виде гипертрофии средней оболочки сосудистой стенки и ГЛЖ и ускоренного развития атеросклеротического повреждения изучаются на протяжении многих лет [18, 42, 86, 142, 168]. Эндотелиальную дисфункцию расценивают как фон для прогрессирования атеросклеротического процесса и развития его осложнений, связанных с тромботическим процессом и патологическими вазомоторными реакциями [77, 195, 203]. Современные исследования подтверждают роль эндотелиальной дисфункции не только в развитии атеросклероза и ИБС, но и АГ, при этом одним из её ведущих механизмов является нарушение нитроксидпродуцирующей системы сосудистого эндотелия [39, 42, 59, 298, 328, 329, 379]. В связи с этим вполне допустимо предположение, что эедотелиальная дисфункция при АГ не всегда коррелирует с выраженностью ГЛЖ и с уровнем АГ, потенцирует аномальную релаксацию сосудов. Это в свою очередь служит одним из пусковых механизмов для повышения сосудистого тонуса, гипоперфузии органов мишеней и повышения системного АД. Органопротективное, в том числе связанное с коррекцией эндотелиальной дисфункции, свойство ингибиторов АПФ подтверждено в недавно завершенном исследовании PROGRESS [66. 74], где было показано, на фоне приема ингибитора АПФ (периндоприла) снижение АД сопровождалось значительным уменьшением частоты повторного МИ на 28%. Терапия на основе периндоприла на 26% снизила и такой показатель как суммарное число МИ, ИМ и сердечно-сосудистых смертей. В исследовании FACET показано, что ингибитор АПФ (фозиноприл) у больных с АГ и сахарным диабетом If типа снижал риск развития МИ на 61%, а ИМ на 23% [56]. 112 В данном случае речь шла о тех больных с АГ, которые ранее уже имели сформировавшиеся ассоциированные, прежде всего цереброваскулярные, заболевания, и показан высокий терапевтический эффект ингибиторов АПФ. В перспективе должна рассматриваться и ранняя коррекция ингибиторами АПФ АГ у лиц с наличием различных факторов риска и с начальными проявлениями поражения органов-мишеней, эффект от подобного вмешательства представляется чрезвычайно высоким. Именно с учетом этих данных практический врач может и, по нашему мнению, должен определять как кратность, так и время приёма противогипертонического препарата. Применительно к лицам с АГ на рабочем месте особую значимость приобретает подбор оптимальной монотерапии АГ с учетом состояния гемодинамики, нейрогуморальной регуляторной системы, характера гипертензивного синдрома. Именно в последнее десятилетие список антигипертензивных препаратов пополнился новым классом соединений агонистами имидазолиновых рецепторов, механизм действия которых заключается в угнетении симпатической активности и снижении АД за счет воздействия на центральные имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральных отделах продолговатого мозга и которые имеют несомненное преимущество перед традиционными агонистами пресинаптических (^адренорецепторов [81,106,117,167,233]. Уже отмечалось, что именно СНС занимает центральное место среди современных теорий развития сердечно-сосудистых заболеваний. Уточнение роли СНС в развитии этих заболеваний и явилось основанием для применения препаратов, действующих на ЦНС, например, моксонидина, который подавляет активность СНС [214]. В отличие от многих других антигипертензивных препаратов, оказывающих только «косметическую коррекцию» АГ, моксонидин влияет на все последствия т.н. «синдрома избытка катехоламинов», а именно этот механизм в большинстве случаев является основой АГ на рабочем месте [185,220,221,145]. Терапия физиотензом отличалась хорошей переносимостью и отсутствием каких-либо побочных эффектов у каждого из включенных с исследование пациентов. Наряду с хорошим антигипертензивным эффектом и снижением абсолютных показателей АД у больных отмечено и снижение показателей, характеризующих |