увеличения ММЛЖ, и наблюдаемым при этом увеличением размера полости ЛЖ [151,186]. У наблюдавшихся нами больных с АГ при МС среди поражений органовмишеней наиболее часто прослеживались: ГЛЖ (у 69% больных при высоком риске и у 58% при очень высоком риске), генерализованные или очаговые сужения артерий сетчатки (у 38% больных при высоком риске и у 48% при очень высоком риске) и выявление ультразвуковых и рентгеновских признаков атеросклеротической бляшки (у 33% больных при высоком риске и у 39% при очень высоком риске. При сравнении частоты и выраженности ГЛЖ в группе больных с АГ при МС с такими же показателями в группе больных АГ без МС, оказалось, что при одних и тех же уровнях АД эти два параметра при МС были более значимыми. В чем здесь причина? Представляется, что многие факторы, характеризующие ММЛЖ, уже определены, включая повышенную симпатическую активность и инсулин. Однако феномен ГЛЖ нуждается в дальнейшем изучении. В работах, где исследовалось совместное влияние симпатической активности и инсулина на эхокардиографические параметры, были получены данные, свидетельствующие о том, что высокий уровень инсулина при возросшей симпатической активности основной фактор, влияющий на возникновение ГЛЖ и ремоделирование ЛЖ у молодых пациентов [202, 36,105]. Напротив же, у людей с нормальным вегетативным тонусом и при отсутствии нарушений липидного и углеводного обменов, ведущим фактором увеличения толщины стенок ЛЖ и его массы служит гемодинамическая нагрузка, а влияние инсулина незначительно. Ускорить развитие ГЛЖ может взаимное влияние СНС и РАС, т.к. норадреналин и А II обладают выраженными трофическими свойствами. У больных с МС важную роль играет ГИ. Инсулин сам по себе способствует повышению активности СНС и является гормоном, вызывающим пролиферацию и рост гладкомышечных клеток. Была установлена прямая корреляционная связь между величиной ММЛЖ и концентрацией инсулина и ренина в крови инсулинорезистентных больных с АГ с натощаковой и постнагрузочной ГИ [43,183]. У больных с АГ при МС при очень высоком риске среди ассоциированных с АГ заболеваний, за исключением наличия СД2Т (что было оговорено условиями включения больных в исследование), наиболее часто (в 57% наблюдений) выявлялись заболевания сердца, преимущественно ИБС, которая в 43% случаев 96 |
78 Таким образом, результаты исследования клинических и психофизиологических особенностей АГ на рабочем месте применительно к категориям риска и с учетом выраженности основных факторов, которые определяют их стратификацию, показали, что эта форма АГ имеет следующие особенности:: 1) среди больных с АГ на рабочем месте преобладают пациенты со средним, высоким и очень высоким риском суммарно 87%; 2) при АГ на рабочем месте наиболее часто отмечаются повышения АД II и III степеней: при среднем риске у 66% больных, при высоком риске у 64% и при очень высоком риске у 76%; 3) среди основных ФР, выявляемых у больных с АГ на рабочем месте, наиболее.часто прослеживались: курение (у 74% больных при среднем риске, у 70% при высоком и у 55% при очень высоком риске), семейный анамнез (у 63% больных при среднем риске, у 52% при высоком и у 44% при очень высоком риске) и повышение общего ХС (у 30% больных при среднем риске, у 34% * при высоком и у 30% при очень высоком риске). Среди дополнительных. ФР повышение ХС ЛПНП и ЛПОНП (у 27% больных при среднем риске, у 31% при высоком и у 39% при очень высоком риске) и избыточный sec (у 30% больных при среднем риске, у 39% при высоком и у 41% при очень высоком риске); 4) при АГ на рабочем месте отмечается выраженная «напряженность» воздействия ФР они выступают в виде сочетаний пяти и более ФР у 63% больных при среднем риске, у 67% при высоком риске и у 59% при очень высоком риске. В этих сочетаниях ФР наиболее значимыми являлись курение, избыточный вес и повышение общего ХС; 5) среди поражений органов-мишеней, выявляемых у больных с АГ на рабочем месте, наиболее часто прослеживались: ГЛЖ (у 47% больных при высоком риске и у 67% при очень высоком риске) и генерализованные или очаговые сужения артерий сетчатки (у 33% больных при высоком риске и у 52% при очень высоком риске); 6) сочетания трёх и более поражений органов-мишеней при АГ на рабочем месте наблюдались у 42% больных при высоком риске и у 70% при очень высоком риске. В этих сочетаниях ГЛЖ и генерализованные или очаговые сужения артерий сетчатки наблюдались наиболее часто; 102 При АГ на рабочем месте отмечается выраженная «напряженность» воздействия ФР они выступают в виде сочетаний пяти и более ФР у 63% больных при среднем риске, у 67% при высоком риске и у 59% при очень высоком риске. В этих сочетаниях ФР наиболее значимыми являлись курение, избыточный вес и повышение общего ХС. Следует отметить, что частота встречаемости и значимость ФР у больных с АГ на рабочем месте чаще всего не коррелировала со степенью АГ. Наши данные были сопоставимы с результатами исследования ФЛАГ [67]. Так, у больных с АГ среди ФР наиболее часто встречался отягощенный семейный анамнез по АГ у 40,2% (1136 из 2829) больных. Остальные ФР распределились следующим образом: общий ХС свыше 250 мг% 23,8%; курение 18,1%; мужской пол старше 55 лет -10,9%; женский пол старше 65 лет 9,7%; сахарный диабет 6%. Тем не менее, тот факт, что с увеличением категории риска частота формирования АГ III степени и ИСАГ у наших больных также увеличивалась, нашёл в ходе настоящего исследования своё убедительное подтверждение. С возникновением у больных с АГ на рабочем месте признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний, чаще ГЛЖ и гипертонической ретинопатии, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, структура выявляемых у больных с АГ ФР и уровней повышения АД также менялась весьма незначительно. Среди неблагоприятных факторов риска развития ИМ миокарда и внезапной смерти наиболее важным является ГЛЖ. Даже при отсутствии достоверных признаков коронарной недостаточности наличие электрокардиографических ГЛЖ увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза (ИБС, МИ, ХСН), риск аритмии и внезапной смерти увеличивается в 5 6 раз, вероятность ИМ или общей летальности в 7 раз. Внедрение в клиническую практику ЭхоКГ позволило установить, что прогностическая значимость структурных изменений в сердце, трактуемых как ремоделирование сердца, определяется степенью увеличения ММЛЖ, и наблюдаемым при этом увеличением размера полости ЛЖ [200,273]. У наблюдавшихся нами больных с АГ на рабочем месте среди поражений органов-мишеней наиболее часто прослеживались: ГЛЖ (у 47% больных при высоком риске и у 67% при очень высоком риске) и генерализованные или очаговые сужения артерий сетчатки (у 33% больных при высоком риске и у 52% при очень высоком риске), а сочетания трёх и более поражений органов-мишеней при АГ на рабочем месте наблюдались у 42% больных при высоком риске и у 70% при очень высоком риске. В этих сочетаниях ГЛЖ и генерализованные или очаговые сужения артерий сетчатки наблюдались наиболее часто. Более того, при сравнении частоты и выраженности ГЛЖ в группе больных с АГ на рабочем месте с таковыми же показателями в группе больных со «стабильной АГ», оказалось, что одних и тех же уровнях АД эти два параметра при СИАГ были более значимыми. В чем здесь причина? Представляется, что многие факторы, характеризующие ММЛЖ, уже определены, включая повышенную симпатическую активность и инсулин. Однако феномен ГЛЖ нуждается в дальнейшем изучении. В работах, где исследовалось совместное влияние симпатической активности и инсулина на эхокардиографические параметры, были получены данные, свидетельствующие о том, что высокий уровень инсулина при возросшей симпатической активности основной фактор, влияющий на возникновение ГЛЖ и ремоделирование ЛЖ у молодых пациентов [309]. Напротив же, у людей с нормальным вегетативным тонусом и при отсутствии нарушений липидного и углеводного обменов, ведущим фактором увеличения толщины стенок ЛЖ и его массы служит гемодинамическая нагрузка, а влияние инсулина незначительно. Ускорить развитие ГЛЖ может взаимное влияние СНС и РАС, т.к. норадреналин и ангиотензин И обладают выраженными трофическими свойствами. В ходе исследования удалось изучить вопрос о личностных и психологических особенностей при АГ на рабочем месте. Так, при АГ на рабочем месте выявлена большая выраженность эмоционального напряжения пациентов, эти лица оказались более склонны к эмоциональной дизадаптации у больных с АГ на рабочем месте у 87% больных у 87% больных выявлялся поведенческий тип А, преимущественно, с умеренным или выраженным повышением уровней личностной, реактивной и общей тревожности. В основе этих изменений трансформации вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [37, 61т69]. В нашем исследовании у больных с АГ на рабочем месте при очень высоком риске среди ассоциированных с АГ заболеваний наиболее часто (в 40% наблюдений) выявлялась ИБС, которая в 82% случаев протекала в виде безболевых вариантов, и гипертоническая ретинопатия (в 36% наблюдений). В большинстве 103 |