-50ной терапии НАЖБП/НАСГ, основанной на принципах доказательной медицины. Рекомендуются изменение образа жизни (снижение массы тела на 5-10%, увеличение физической нагрузки), коррекция диабета, гиперлипидемии, сердечнососудистых рисков. Современные подходы к терапии НАЖБП ассоциированной с МС также базируются на принципах, включающих снижение массы тела, коррекцию гипергликемии и гиперлипидемии с обязательной отменой потенциально гепатотоксичных препаратов [117]. Первичными должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела: изменение образа жизни, уменьшения калорийности питания, увеличение двигательной активности [29]. Необходимо учитывать, что АО является не только патологическим состоянием организма, но и существенно увеличивает вероятность развития ряда тяжелых заболеваний: ишемической болезни сердца, ЛГ, СД, острого нарушения мозгового кровообращения, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы. [2, 3, 31, ИЗ, 166, 249]. Наличие каждого из этих заболеваний сокращает продолжительность жизни: у людей с ожирением риск смерти от любых причин на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела [7, 67]. При этом избыточный вес сегодня признан одним из корригируемых факторов риска развития многих заболеваний, прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы [129, 149, 398]. Таким образом, основу лечения пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25-30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500-600 ккал) на этапе снижения веса и эукалорийное на этапе его поддержания [122]. Применение оздоровительною голодания для лечения пациентов с НАЖБП абсолютно недопустимо, поскольку при этом жировой гепатоз трансформируется в НАСГ с активацией фиброза [35]. Безопасный уровень потери массы тела (5001500 г в неделю) достигается при суточной калорийности 25 ккал/кг и активных физических упражнениях [29, 135]. |
8 нию морфологических изменений в органе, замыкая порочный круг прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени [15]. В последние годы низкий уровень адипонектина многими исследователями рассматривается как один из предикторов сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Ряд исследований показал ассоциацию уровня адипонектина с компонентами метаболического синдрома, а также его протективную роль в отношении развития стеатоза, стеатогепатита и их прогрессирования [175]. Установлено, что низкие величины адипонектинемии сопряжены не только с более тяжелым атеросклеротическим поражением сонных артерий, но и с заметно более ранним клиническим дебютом ишемической болезни сердца [105]. Накопленные последние годы данные демонстрируют положительное влияние на течение НАЖБП изменения образа жизни пациентов. Большое значение придается постепенному снижению массы тела 7-10%, во избежание формирования желчнокаменной болезни и прогрессирования НАЖБП. Следует учесть, что быстрая потеря веса может привести к развитию «острого» НАСГ с формированием портального фиброза, центральных некрозов на фоне значительного повышения воспалительной активности вследствие увеличения поступления СЖК в печень на фоне периферического липолиза [100,49]. Первичными должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела: изменение образа жизни, уменьшения калорийности питания, увеличение двигательной активности [16]. Основу лечения пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25-30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500-600 ккал) на этапе снижения веса и эукалорийное на этапе его поддержания [54, 108]. 32 достигнутое благодаря только гипокалорийной диете или комбинации диеты с увеличением физической активности, приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени (уровень доказательности 1А). Снижение массы тела хотя бы на 3-5% необходимо для уменьшения выраженности стеатоза, но для ослабления интенсивности некроза и воспаления может понадобиться более значительное сокращение веса (более 10%) (уровень доказательности 1 В). Увеличение физической нагрузки в виде монотерапии взрослых больных НАЖБП может уменьшить выраженность стеатоза, но пока остается не известным, улучшаются ли при этом другие гистологические показатели печени (уровень доказательности 1 В) [76]. Рекомендации Всемирного Гастроэнтерологического Объединения (ВГО) по ряду вопросов не согласуются с рекомендациями AASLD. В рекомендациях ВГО 2012 г. сказано, что целями терапии НАСГ являются улучшение гистологической картины, снижение инсулинорезистентности и окислительного стресса, нормализация уровня печеночных ферментов. Подчеркивается, что в настоящее время не существует лекарственной терапии НАЖБП/НАСГ, основанной на принципах доказательной медицины. Рекомендуются изменение образа жизни (снижение массы тела на 510%, увеличение физической нагрузки), коррекция диабета, гиперлипидемии, сердечнососудистых рисков. Лечение инсулинорезистентности тиазолидиндионами и метформином показано больным диабетом, но не НАСГ. Использование данных препаратов для лечения НАСГ следует рассматривать в качестве экспериментального. Современные подходы к терапии заболеваний печени при МС базируются на принципах, включающих снижение массы тела, коррекцию гипергликемии и гиперлипидемии с обязательной отменой потенциально гепатотоксичных препаратов [49]. Первичными должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела: изменение образа жизни, уменьшения калорийности питания, увеличение двигательной активности [16]. 33 Основу лечения пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25-30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500-600 ккал) на этапе снижения веса и эукалорийное на этапе его поддержания [54]. Стоит отметить, что применение так называемого оздоровительного голодания для лечения пациентов с «жирной» печенью абсолютно недопустимо, поскольку при этом усугубляется жировая дистрофия печени, и безобидный на первый взгляд жировой гепатоз переходит в стадию стсатогепатита, а зачастую и фиброза [17]. Безопасный уровень потери массы тела (500-1500 г в неделю) достигается при суточной калорийности 25 ккал/кг и активных физических упражнениях [16]. В 1991 г. Т. Andersen и соавт. предприняли первую попытку изучения влияния снижения массы тела на течение стеатоза печени [61]. Включенные в исследование пациенты соблюдали режим питания с калорийностью рациона 400 ккал. Согласно полученным результатам, у 24 % больных наблюдали развитие портального воспаления низкой градации или прогрессирование портального цирроза. Эти данные позволили впервые определить необходимость постепенного снижения массы тела у пациентов с НАЖБП с целью предупреждения прогрессирования воспалительнонекротических изменений в ткани печени [137]. При снижении массы тела более 1,5 кг в неделю возрастал риск развития желчно каменной болезни [78]. В исследовании, проведенном S. Harrison и соавт., показано что при соблюдении калорийности рациона в пределах 1400 ккал/сут снижение массы пациентов до 9 % приводило к выраженному уменьшению проявлений стеатоза и лобулярного воспаления, а снижение массы тела на 5 % было минимально необходимым [104]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти меро |