-51В 1991 г. Т. Andersen и соавт. предприняли первую попытку оценки влияния снижения массы тела на течение НАЖБП [135]. Пациенты соблюдали режим питания с калорийностью рациона 400 ккал, согласно полученным результатам, у 24 % больных наблюдали развитие портального воспаления низкой градации или прогрессирование портального цирроза, что определило необходимость постепенного снижения массы тела у пациентов с НАЖБП с целью предупреждения прогрессирования воспалительно-некротических изменений в ткани печени [290]. Быстрая потеря веса приводит к развитию НАСГ вследствие увеличения поступления СЖК в печень на фоне периферического липолиза [135, 289]. В исследовании, проведенном S. Harrison и соавт. показано, что при соблюдении калорийности рациона в пределах 1400 ккал/сут снижение массы тела пациентов до 9 % приводило к выраженному уменьшению проявлений стеатоза и лобулярного воспаления, а снижение массы тела на 5 % было минимально необходимым [226, 227]. Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса, не оправдали себя. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т.к. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима, что ведет к низкой комилаентности больных [378]. В настоящее время стандартизированные диетические рекомендации для пациентов с НАЖБП только начинают формироваться, однако общие принципы уже четко очерчены [391]. Это низкокалорийная диета, которая может применяться отдельно, но предпочтительным является ее сочетание с физическими нагрузками, энергетическая ценность рациона должна составлять 25 ккал на килограмм идеального веса в сутки, рацион должен содержать пониженное количество животных жиров (до 25-30% от общей энергетической ценности пищи) и легкоусвояемых углеводов при увеличении содержания растительных волокон и витаминов (фрукты, овощи, цельное зерно злаков) [184]. |
33 Основу лечения пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25-30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500-600 ккал) на этапе снижения веса и эукалорийное на этапе его поддержания [54]. Стоит отметить, что применение так называемого оздоровительного голодания для лечения пациентов с «жирной» печенью абсолютно недопустимо, поскольку при этом усугубляется жировая дистрофия печени, и безобидный на первый взгляд жировой гепатоз переходит в стадию стсатогепатита, а зачастую и фиброза [17]. Безопасный уровень потери массы тела (500-1500 г в неделю) достигается при суточной калорийности 25 ккал/кг и активных физических упражнениях [16]. В 1991 г. Т. Andersen и соавт. предприняли первую попытку изучения влияния снижения массы тела на течение стеатоза печени [61]. Включенные в исследование пациенты соблюдали режим питания с калорийностью рациона 400 ккал. Согласно полученным результатам, у 24 % больных наблюдали развитие портального воспаления низкой градации или прогрессирование портального цирроза. Эти данные позволили впервые определить необходимость постепенного снижения массы тела у пациентов с НАЖБП с целью предупреждения прогрессирования воспалительнонекротических изменений в ткани печени [137]. При снижении массы тела более 1,5 кг в неделю возрастал риск развития желчно каменной болезни [78]. В исследовании, проведенном S. Harrison и соавт., показано что при соблюдении калорийности рациона в пределах 1400 ккал/сут снижение массы пациентов до 9 % приводило к выраженному уменьшению проявлений стеатоза и лобулярного воспаления, а снижение массы тела на 5 % было минимально необходимым [104]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти меро 35 ный источник питания жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел. Необходимо рекомендовать такое ограничение суточной калорийности, которое пациент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода и снижения настроения и ухудшения самочувствия. Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса не оправдали себя. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т.к. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима, что ведет к низкой комплаентности больных. Чтобы повысить приверженность пациентов к лечению, нужно ставить реально достижимые цели [188]. Для составления сбалансированной диеты нужно рассчитать количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом индивидуальных энергозатрат. И из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день. При этом можно употреблять продукты с учетом привычных пристрастий, но менять соотношение «вредных» и «полезных» продуктов согласно имеющимся рекомендациям. Основной источник калорий жиры, причем, растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее «вредные». На долю жиров должно приходится не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров до 10% и растительных до 20%. Углеводы основной источник энергии для организма. Подсчитывать количество углеводов особенно тщательно нужно больным сахарным диабетом. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%. Белки — это главный «строительный материал» для всех тканей и клеток организма. Суточная норма потребления белка составляет 15-20% суточного рациона. 36 Для тех пациентов, которые не хотят считать калории можно предложить более легкий способ снизить потребление жиров. Следует произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные. Поскольку неправильное пищевое поведение и привычки у пациентов с ожирением формируются десятками лег, менять их нужно постепенно, в течение длительного времени. Безвредным для здоровья принято считать потерю веса на 2-4 кг в месяц. В настоящее время стандартизированные диетические рекомендации для пациентов с НАЖБП только начинают формироваться, однако общие принципы уже четко очерчены [198] : Это низкокалорийная диета может применяться отдельно, но предпочтительным является ее сочетание с физическими нагрузками, энергетическая ценность рациона должна составлять 25 ккал на килограмм идеального веса в сутки, рацион должен содержать пониженное количество животных жиров (до 25-30% от общей энергетической ценности пищи) и легкоусвояемых углеводов при увеличении содержания растительных волокон и витаминов (фрукты, овощи, цельное зерно злаков). Постепенное снижение веса на 500-1000 г в неделю. Быстрое снижение веса недопустимо, так как может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита и фиброза печени. Достаточный уровень снижения веса на 7-10% от исходного за 6-12 месяцев. Необходимо стремиться к увеличению в рационе количества полиненасыщенных жирных кислот, что достигается за счет исключения сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина и употребления растительного масла, морепродуктов, рыбы, птицы, маслин, орехов. Важно уменьшить потребление продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) исключить субпродукты (печень, почки), икру, яичный желток, сырокопченые колбасы, жирные сорта мясных и молочных продуктов. Нельзя сильно прожаривать пищу или готовить ее во фритюре. Пациенты с нарушением толерантности к глюкозе должны при |