|
-52Сегодня продолжается изучение роли углеводов в патофизиологии НАЖБП. Показано, что гликемический индекс, отражающий содержание углеводов в пище коррелирует со степенью стеатоза печени: чем выше гликемический индекс (3—4 квартиля) пищевого рациона, тем чаще развивается стеатоз печени и тем выше его степень [387]. Интересно отметить, что у 88-95 % пациентов, подвергшихся бариатрическим хирургическим вмешательствам, стеатоз печени в 47 % случаев ассоциировался с фиброзом печеночной паренхимы, а в 12 % случаев с признаками цирротической трансформации печени [180]. Эти данные свидетельствуют в пользу влияния высокоуглеводистого характера питания на прогрессирование неалкогольного стеатогепатита. Соблюдение низкоуглеводистой диеты (< 20 г/сут) в течение 6 мес. сопровождается большей потерей веса, лучшим липидным профилем, а также уменьшением выраженности стеатоза печени и воспаления по результатам биопсии [405]. Фруктоза среди известных углеводов оказывает самые сильные эффекты на липогенез 1269]. Недавно Koskinen J. с соавторами [259] показал, что употребление вина (2030 г / день) обеспечивает защиту от развития НАЖБП, что следует учитывать при составлении индивидуальных рекомендаций. Необходимо стремиться к увеличению в рационе количества полиненасыщенных жирных кислот, что достигается за счет исключения сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина и употребления растительного масла, морепродуктов, рыбы, птицы, маслин, орехов. Важно уменьшить потребление продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) исключить субпродукты (печень, почки), икру, яичный желток, сырокопченые колбасы, жирные сорта мясных и молочных продуктов. Нельзя сильно прожаривать пищу или готовить ее во фритюре. Суточная калорийность может подбираться индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, пола, уровня физической активности с использованием специальных формул. Однако минимальное потребление калорий в сутки должно быть не менее 1200 ккал для женщин и не менее 1500 ккал для мужчин [170]. |
17 цирует печеночный клиренс инсулина, приводя к формированию инсулинорезистентности (ИР). Есть предположения, что антропометрические показатели, характеризующие абдоминальный тип распределения жира, в частности увеличение отношения окружности талии/окружность бедер (ОТ/ОБ), являются более четкими и независимыми предикторами развития стеатоза печени, нежели вес, количество общего жира и индекс массы тела. При этом многие исследователи подвергают такое высказывание сомнению и рассматривают значение ИМТ > 28 кг/м2 в качестве предиктора развития НАЖБП [3]. Доказано, что индивидуумы с НЖБП получают большое количество калорий за счет насыщенных жиров и холестерина в сравнении со здоровыми и минимальное количество полиненасыщенных жирных кислот, волокон и антиокислительных витаминов, таких как витамин С и Е [83]. Ограничение употребляемых калорий у пациентов с тяжелым ожирением для снижения массы тела способствует нормализации печеночных ферментов и уменьшает выраженность стеатоза печени. К тому же низкокалорийная диета способствует улучшению гистологических изменений в печени у пациентов с ожирением. В этой связи сегодня до начала прогрессирования неалкогольного стеатоза в стеатогепатит важно вовремя выбрать адекватную стратегию, направленную на уменьшение веса и ограничение потребления общего и насыщенного жира, в комбинации с физической активностью. Сегодня продолжается изучение роли углеводов в патофизиологии НАЖБП. Показано, что гликемический индекс, отражающий содержание углеводов в пище коррелирует со степенью стеатоза печени: чем выше гликемический индекс (3-4 квартиля) пищевого рациона, тем чаще развивается стеатоз печени и тем выше его степень [195]. Интересно отметить, что у 88-95% пациентов, подвергшихся бариатрическим хирургическим вмешательствам, стеатоз печени в 47% случаев ассоциировался с фиброзом печеночной паренхимы, а в 12% случаев с признаками цирротической трансформации печени [82, 139]. Эти данные свидетельствуют в 18 пользу влияния высокоуглеводистого характера питания на прогрессирование неалкогольного стеатогепатита. Соблюдение низкоуглеводистой диеты (< 20 г/сут) в течение 6 месяцев сопровождается большей потерей веса, лучшим липидным профилем, а также уменьшением выраженности стеатоза печени и воспаления по результатам биопсии [205]. Фруктоза среди известных углеводов оказывает самые сильные эффекты на липогенез [130]. При прогрессировании патологического процесса в печени происходит повреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов с последующей активацией печеночных мононуклеаров, ведущих к увеличению продукции цитокинов, свободных радикалов и коллагена, вследствие чего идет изменение фенестрированности синусоидов, коллагенизация пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления, приводящих к нарушению архитектоники печени [40, 46]. Компенсаторная гиперинсулинемия, развивающаяся вследствие инсулинорезистентности, приводит к увеличению уровня аполипопротеина В100 основной составляющей ЛПНП [134, 96] и уменьшению уровня Аио AI основной составляющей ЛПВП, обладающего противовоспалительными и антиоксидантными качествами [68, 133, 208 123]. Необходимо отметить, что Апо A-I и ЛПВП принимают участие в так называемом реверсивном транспорте холестерина, осуществляя трансфер холестерина от периферических клеток в гепатоциты с последующей билиарной секрецией [143]. Низкий уровень Апо-А1 независимый фактор риска атерогенеза и тромбогенеза. Согласно мнению Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association), снижение уровня Апо A-I повышает риск острых коронарных событий на 70% [64, 122, 88]. Определение Апо-А1 важно для оценки антиатерогенной активности крови и определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [66]. В целом большинство исследователей склоняется к убеждению о наличие у Апо А-1 значительного антиатерогенного потенциала [156, 155]. Недавно проведенные исследования показали, что уровни ХС неЛПВП и ЛПВП тесно 36 Для тех пациентов, которые не хотят считать калории можно предложить более легкий способ снизить потребление жиров. Следует произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные. Поскольку неправильное пищевое поведение и привычки у пациентов с ожирением формируются десятками лег, менять их нужно постепенно, в течение длительного времени. Безвредным для здоровья принято считать потерю веса на 2-4 кг в месяц. В настоящее время стандартизированные диетические рекомендации для пациентов с НАЖБП только начинают формироваться, однако общие принципы уже четко очерчены [198] : Это низкокалорийная диета может применяться отдельно, но предпочтительным является ее сочетание с физическими нагрузками, энергетическая ценность рациона должна составлять 25 ккал на килограмм идеального веса в сутки, рацион должен содержать пониженное количество животных жиров (до 25-30% от общей энергетической ценности пищи) и легкоусвояемых углеводов при увеличении содержания растительных волокон и витаминов (фрукты, овощи, цельное зерно злаков). Постепенное снижение веса на 500-1000 г в неделю. Быстрое снижение веса недопустимо, так как может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита и фиброза печени. Достаточный уровень снижения веса на 7-10% от исходного за 6-12 месяцев. Необходимо стремиться к увеличению в рационе количества полиненасыщенных жирных кислот, что достигается за счет исключения сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина и употребления растительного масла, морепродуктов, рыбы, птицы, маслин, орехов. Важно уменьшить потребление продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) исключить субпродукты (печень, почки), икру, яичный желток, сырокопченые колбасы, жирные сорта мясных и молочных продуктов. Нельзя сильно прожаривать пищу или готовить ее во фритюре. Пациенты с нарушением толерантности к глюкозе должны при |