|
-58еитов c МС и НАЖБП отмечено значимое снижение ИР, печеночных трансаминаз и улучшение метаболических показателей [20, 3081. Дополнительные кардиопротективные эффекты связаны с влиянием метформина на липидный обмен, эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови [173, 190, 192]. Полученные данные свидетельствуют о значимой роли препарата в профилактике и замедлении прогрессирования ссрдечно-осудистых заболеваний. Однако в целом ряде исследований терапия метформином при НАСГ не сопровождалась гистологическим улучшением, что привело к коррекции его места в клинических рекомендациях. В американском консенсусе по лечению НАЖБП 2012 г. метформин не рекомендован для лечения НАСГ. Несмотря на потенциальное гепатотоксическое действие, пиоглитазон, напротив, рекомендован для применения у больных НАСГ. В этой связи целесообразность терапии пиоглитазоном увеличивается при предварительной гистологической верификации [171]. Близкую позицию эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени занимают по статинам и витамину Е. Эффективность антиоксидантов и цитопротекторов при наличии НАСГ подвергается сомнению [276, 333], при этом, результаты исследования PIVENS, по эффективности витамина Е, подтверждают гистологические сдвиги в сторону снижения выраженности воспаления в гепатоцитах при НАСГ [268]. Показано, что у больных без СД с гистологически верифицированным НАСГ длительная терапия витамином Е в дозе 800 мг/сут оказывает выраженное антиоксидантное действие и приводит как к гистологическому, так и клинико-лабораторному улучшению. Витамин Е не рекомендован для лечения НАСГ у пациентов с СД, подтвержденной биопсией НАЖБП, стеатогепатитом с исходом в цирроз печени и криптогенным циррозом [170]. Вследствие отсутствия доказательств эффективности ассоциация не рекомендует пациентам с НАЖБП и НАСГ назначать препараты уросодезоксихолевой кислоты [170]. По данным М. Ekstedt (2007 г.), у пациентов с НАЖБП, принимавших статины, отмечалось более выраженное снижение стеатоза печени, подтвержденное |
38 больных МС, является одной из важных причин поддержания ИР. Известно, что метформин обладает антиоксидантной активностью, обусловленной торможением клеточных окислительных реакций, в том числе и окислительного гликозилирования белков [144]. В последние годы появилось много интересных данных о кардиоваскулярных эффектах метформина, которые свидетельствуют о значимой роли препарата в профилактике и замедлении прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительные кардиопротективиые эффекты связаны с влиянием метформина на липидный обмен, эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови и др. [137, 145, 148]. Известно, что у пациентов с МС и НАЖБП отмечено значимое снижение инсулинорезистентности, печеночных трансаминаз в крови и улучшение метаболических показателей (глюкозы, липидов) на фоне терапии метформином в дозе 850 мг 2 раза в день в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 мес [19, 194, 206]. Однако в целом ряде исследований терапия метформином при ИАСГ не сопровождалась гистологическим улучшением, что привело к коррекции его места в клинических рекомендациях. В американском консенсусе по лечению НАЖБП 2012 г. метформин не рекомендован для лечения НАСГ. Несмотря на потенциальное гепатотоксическое действие, пиоглитазон, напротив, рекомендован для применения у больных НАСГ, однако с оговорками, что убедительных данных о безопасности при длительном приеме нет. В этой связи целесообразность терапии пиоглитазоном увеличивается при предварительной гистологической верификации [135]. Близкую позицию эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени занимают по статинам и витамину Е. Показано, что у больных без сахарного диабета с гистологически верифицированном НАСГ длительная терапия витамином Е в дозе 800 мг/сут оказывает выраженное антиоксидантное действие и приводит как к гистологическому, так и клинико-лабораторному улучшению. Витамин Е не рекомендован для 39 лечения НАСГ у пациентов с сахарным диабетом, у кого по данным биопсии не подтверждена НАЖБП, стеатогепатит с исходом в цирроз печени, криптогенный цирроз. Учитывается тот факт, что появились данные о повышении риска рака предстательной железы у здоровых мужчин при назначении витамина Е. Вследствие отсутствия доказательств эффективности Американская ассоциация по изучению заболеваний печени не рекомендует пациентам с НАЖБП и НАСГ назначать препараты уросодезоксихолевой кислоты. Особое место в клинических рекомендациях по лечению НАСГ занимают препараты соЗ жирных кислот. Несмотря на отсутствие данных о том, что эти препараты (в основном эйкозаиентаеновая жирная кислота) могут улучшить гистологическую картину НАСГ, их назначение, как и терапия витамином Е, при НАЖБП является фармакотерапией первого ряда [135]. Поскольку жирные кислоты класса соЗ растительного (а-линоленовая кислота) и животного (эйкозапентаеновая кислота) в организме человека легко заменяют друг друга в составе мембранных фосфолипидов, терапия препаратами содержащими полинснасыщенные жирные кислоты растительного происхождения при НАЖБП также является патогенетически обоснованной [23]. Считается общепризнанным, что печень играет важную роль в формировании дислипидемии, способствующей последующему развитию атеросклероза и значимо повышающей риск сердечно-сосудистых заболеваний. При этом сама печень также может быть мишеныо для нарушений липидного обмена, являющихся одним из патогенетических этапов формирования НАЖБП [54]. Недавно проведённые клинические исследования внесли дополнительный вклад в поддержку безопасности применения статинов у пациентов с НАЖБП. По данным М. Ekstedt (2007), у пациентов с НАЖБП, принимавших статины, отмечалось достоверно более выраженное снижение стеатоза печени, подтверждённое гистологически, в сравнении с пациентами с НАЖБП, не получавшими статины [158]. По данным |