|
казали, что для гемолитической болезни в отличие от всех прочих видов акушерской патологии, приводящих к гипоксии плода, в части наблюдений у беременныхс резус-сенсибилизацией характерным оказалось снижение показателей допплеромстрии в аорте плода и в артерии пуповины (Стрижаков А.Н., Бунин А.Г., Медведев М.В. и др., 1991; Коноплянников А.Г., 1993). Данные особенности показателей кровотока в сосудах плацентарного русла исследователи объясняют с позиции патофизиологии эритробластоза плода. Исследователи считают, что при 1Ы I гемодинамические расстройства иные, нежели при гипертензии беременных, так как ограничены лишь фетальной циркуляцией, тогда как емкость и функции материнского и плацентарного русел остаются нормальными. На основании результатов исследований определяется дальнейшая тактика ведения беременности. A. Исследование крови на ан гирезусные антитела проводят всем беременным при первом обращении к врачу. Резус-отрицательным женщинам исследование повторяют на сроке 18-20 недель, а затем-ежемесячно. До 20-й недели беременности изоиммунизация развивается редко, обычно это происходит после 28-й недели беременности. Этим объясняются сроки введения антиRh0(D) иммуноглобулина. Б. Резус-отрицательным женщинам, беременным резусположительным плодом, на сроке 28 недель вводят антиRh0(D) иммуноглобулин. Этот препарат также обязательно назначают перед амниоцентезом. Риск изоиммунизации значительно зависит от метода родоразрешения. В родах дозу антиRh0 (D) иммуноглобулина подбирают в зависимости от результатов исследования мазка материнской крови, окрашенного по Клейхауэр-Бетке. B. Рассматривая тяжесть гемолитической болезни новорожденных, в настоящее время окончательно не решено, влияет ли количество беременностей, сопровождавшихся изоиммунизацией, на тяжесть гемолитической болезни новорожденных. При первой беременности с изоиммунизацией водян |
В 1961 году Lee G. предложил специальный метод оценки данных спектрофотометрического исследования околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза (Lee G., 1961): 1.Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитической болезни отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 450нм. При построении своей диаграммы Lee использовал данные исследований, проведенных в разные сроки беременности у 101 женщины с изоиммунизацией. 2.На диаграмме выделяют зри зоны соответственно трем степеням тяжести гемолитической болезни. Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. В последние годы в диаграмму Lee были внесены некоторые изменения, в результате чего повысилась ее диагностическая точность. В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина, группа крови плода. Проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода (пенный тест, соотношение лецитин/ефннгомиелин). В последние годы в зарубежной и отечественной литературе для диагностики функционального состояния плода применяется оценка кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла при различных видах акушерской патологии. С большой достоверностью многими авторами показано, что патологическим, свидетельствующим о внутриутробном страдании плода является повышение показателей допплерометрии, что отражает усиление периферического сопротивления сосудов, которое наблюдается при гипоксии любого генеза (угроза прерывания беременности, гестоз, внутриутробная задержка развития плода, перенашивание). Проведенные исследования, показали, что для гемолитической болезни, в отличие от всех прочих видов акушерской патологии, приводящих к гипоксии плода, в части наблюдений у беременных с резус-сенсибилизацией 25 характерным оказалось снижение показателей допплерометрии в аорте плода и в артерии пуповины (Стрижаков А.Н., Бунин А.Г., Медведев M B. и др., 1991; Коноплянников А.Г., 1993; Сичинава Л.Г. и соавт., 1995). Данные особенности показателей кровотока в сосудах плацентарного русла P.Kirkinen и соавт. (1983) объясняют с позиции патофизиологии эритробластоза плода. Исследователи считают, что при ГБП гемодинамические расстройства иные, нежели при гипертензии беременных, так как ограничены лишь фетальной циркуляцией, тогда как емкость и функции материнского и плацентарного русел остаются нормальными. Еще большие функциональные резервы, по мнению G. Devole et al (1981), могут быть доказаны тем, что даже при асците у плода кровоток остается высоким и полноценным. Асцит не нарушает умбиликальную циркуляцию, что позволяет считать сердечно-сосудистую недостаточность при ГБП очень поздним и редким феноменом. На основании результатов исследований определяется дальнейшая тактика ведения беременности. Исследование крови на антирезусные антитела проводят всем беременным при первом обращении к врачу. Резус-отрицательным женщинам исследование повторяют в сроке 18-20 недель, а затем ежемесячно. До 20-й недели беременности изоиммунизация развивается редко, обычно это происходит после 28-й недели беременности (Shrzypules Z., 1973). Этим объясняются сроки введения антиRho(D) иммуноглобулина. Резус-отрицательным женщинам, беременным резус-положительным плодом, на сроке 28 недель вводят антиRh0(D) иммуноглобулин. Этот препарат также обязательно назначают перед амниоцентезом. Риск изоиммунизации значительно зависит от метода родоразрешения. В родах дозу aHTH-Rh(,(D) иммуноглобулина подбирают в зависимости от результатов исследования мазка материнской крови, окрашенного по Клейхауэр-Бетке. Рассматривая тяжесть гемолитической болезни новорожденных, в настоящее время окончательно не решено, влияет ли количество беременностей, сопровождавшихся изоиммунизацией, на тяжесть гемолитической болезни новорожденных. При первой беременности с изоиммунизацией водянка плода развивается примерно в 10% случаев. К сожалению, предсказать ее появление при последующей беременности у женщины с резус-отрицательной кровью одного лишь определения титра антирезусных антител недостаточно (Weinstein L., 1976). При наличие ГБП необходимо досрочное родоразрешение, т.к. к концу беременности увеличивается поступление резус антител к плоду. Оптимальным является родоразрешение при сроках приближенных к доношенной беременности. Способ родоразрешения зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей. При тяжелом заболевании предпочтительно оперативное родоразрешение, т.к. кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов. У 50-60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют, либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений зоны 2 на диаграмме Лили. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35-37 неделе беременности оптическая плотность соответствует верхней границе зоны 2 или имеет более высокие значения, на сроке 37-38 недель проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 недель (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение проводят сразу, как только показатель оптической плотности достигнет верхней границы зоны 2. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 часов назначают кортикостероиды. В настоящее время разработаны высокочувствительные пробы для выявления антирезусных антител, появились эффективные методы лечения и профилактики изоиммунизации. 27 |