|
11 приводит к нарушению вентиляции и газообмена, формированию эмфиземы и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Данные последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для ХОБЛ характерны и значимые системные проявления: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые эффекты, анемия, нервно-психические расстройства. Установлено, что среди причин развития заболеваний, ассоциированных с ХОБЛ, наряду с гипоксемией, курением, малоподвижным образом жизни, важное место занимает системное воспаление [68, 127, 143, 144, 186, 226]. Хроническая обструкция дыхательных путей развивается на протяжении многих лет под влиянием неблагоприятных факторов факторов риска, которые подразделяются на внутренние и внешние. К внутренним предрасполагающим причинам относят, прежде всего, генетические изменения. В качестве кандидатных рассматривают гены, кодирующие компоненты системы протеолизантипротеолиз, антиоксидантной защиты, сурфактантные белки, клеточные медиаторы воспаления и апоптоза, ферменты биотрансформации ксенобиотиков и др. На сегодняшний день к наиболее изученным наследственным генетическим факторам риска относят недостаточность антитрипсина, основной функцией которого является инактивация широкого спектра протеаз, в т.ч. эластазы нейтрофилов [185, 240, 243, 274]. Кроме того, важное значение придают развитию гиперчувствительности бронхов, нарушению иммунореакгивности организма в целом и местных защитных механизмов, в частности, изменению уровня лизоцима [33, 56, 237]. Останавливаясь на роли микрофлоры в генезе ХОБЛ, следует отметить, что вирусная и микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение в развитии болезни. Причинами обострений, которые вызывают усиление бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, прогрессирование патологического процесса, служат бактериальные агенты, прежде всего, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла (50-60% случаев), вирусы (2025%), неинфекционные факторы (25-30%). Из всех видов воспаления, |
14 Федерации, установлено, что в общей структуре дней нетрудоспособности ХОБЛ составила 88%; а число случаев и дней временной утраты трудоспособности при данном заболевании в 4,5 и 3,4 раза соответственно превысили нормативные показатели (191, 185, 7 ,43,44). Согласно определению, ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с поражением дыхательных путей (от крупных бронхов до респираторных альвеол), паренхимы легких и артериального сосудистого русла. Патологический процесс характеризуется сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкцией, которая приводит к нарушению вентиляции и газообмена, формированию эмфиземы и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Данные последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для ХОБЛ характерны и значимые системные проявления: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечнососудистые эффекты, анемия, нервно-психические расстройства. Установлено, что среди причин развития заболеваний, ассоциированных с ХОБЛ, наряду с гипоксемией, курением, малоподвижным образом жизни, важное место занимает системное воспаление (68, 127, 144, 186, 226, 143). Принятая классификация (GOLD, 2009) предусматривает деление ХОБЛ на стадии в зависимости от степени ограничения воздушного потока, определяемого при помощи спирометрии. Основным критерием бронхиальной обструкции служит значение объема форсированного выдоха за 1–ю секунду (ОФВ1). При 1-й (легкой) стадии величина ОФВ1 составляет ≥80% от должной величины (ДВ), при 2-й (среднетяжелой) стадии – 50-80%, 3–й (тяжелой) – 30-50%, 4–й (крайне тяжелой) ≤30%. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно), которое является наиболее ранним признаком, составляет ≤70%. Клинические проявления имеют вспомогательное значение. Обычно у больных с легким течением 15 заболевания наблюдается хронический кашель и продукция мокроты. Начиная со 2–й стадии, присоединяется одышка, которая становится определяющим симптомом при тяжелой и крайне тяжелой стадиях ХОБЛ (5, 44, 90, 91, 129, 198, 199). Вместе с тем, данные последних лет свидетельствуют о том, что степень обструкции, оцененная по ОФВ1, не в полной мере и не всегда коррелирует с выраженностью клинических проявлений, скоростью прогрессирования заболевания, качеством жизни, связанным со здоровьем. Результаты недавно проведенного исследования ECLIPSE показали, что нельзя рассматривать изменение легочной функции как стадийный процесс с неизбежным переходом из легкой стадии в тяжелую. Полученные данные нашли отражение в последней версии GOLD (2011), где термин «стадия» заменен на термин «степень» тяжести ХОБЛ ( 5, 24, 187, 199, 205). Согласно новой концепции, ХОБЛ рассматривают как заболевание не только многокомпонентное, но и характеризующееся фенотипической гетерогенностью. В настоящее время кроме ранее описанных вариантов течения заболевания – эмфизематозного и бронхитического, выделяют следующие фенотипы: ХОБЛ с ранним началом, ХОБЛ с частыми обострениями, буллезная болезнь, ХОБЛ у женщин, ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, ХОБЛ с бронхиальной гиперреактивностью, ХОБЛ с быстрым прогрессированием, ХОБЛ у молодых, ХОБЛ и дефицит α1антитрипсина, и ряд др. (183, 186, 223, 242). Хроническая обструкция дыхательных путей развивается на протяжении многих лет под влиянием неблагоприятных факторов – факторов риска, которые подразделяются на внутренние и внешние. К внутренним предрасполагающим причинам относят, прежде всего, генетические изменения. В качестве кандидатных рассматривают гены, кодирующие компоненты системы протеолиз-антипротеолиз, антиоксидантной защиты, сурфактантные белки, клеточные медиаторы воспаления и апоптоза, 16 ферменты биотрансформации ксенобиотиков и др. На сегодняшний день к наиболее изученным наследственным генетическим факторам риска относят недостаточность α1 – антитрипсина, основной функцией которого является инактивация широкого спектра протеаз, в т.ч. эластазы нейтрофилов (185, 240, 243, 274). Кроме того, важное значение придают развитию гиперчувствительности бронхов, нарушению иммунореактивности организма в целом и местных защитных механизмов, в частности, изменению уровня лизоцима (31, 43, 237). Главный внешний фактор риска – курение табака. По данным эпидемиологических исследований, распространенность табакокурения в России составляет свыше 70% в мужской популяции и около 30% в женской. В результате активного курения усиливается бронхиальная гиперреактивность и повышается уровень общего иммуноглобулина Е (44, 127, 129,160, 161, 244, ). Посредством метаанализа, проведенного экспертами Европейского респираторного общества (Halbert R.J. et al., 2006), было выявлено достоверное увеличение распространенности ХОБЛ у курильщиков и бывших курильщиков по сравнению с никогда не курившими; у лиц старше 40 лет по сравнению с более молодыми; у мужчин по сравнению с женщинами; у горожан по сравнению с сельскими жителями. Важное значение в заболеваемости ХОБЛ, особенно в развивающихся странах, имеет воздействие неблагоприятных факторов среды обитания не столько природного, сколько антропогенного характера: загрязнение воздушного бассейна, длительное воздействие профессиональных раздражителей и промышленных поллютантов, домашнее загрязнение воздуха (1518, 26, 31). Останавливаясь на роли микрофлоры в генезе ХОБЛ, следует отметить, что вирусная и микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение в развитии болезни. Причинами обострений, которые вызывают усиление бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, прогрессирование патологического процесса, служат бактериальные агенты, прежде всего, |