|
15 бронхоконстрикторное действие. Вместе с тем, продукты ПОЛ снижают энергообеспечение клетки вследствие повреждения митохондрий, разобщения окислительного фосфорилирования. Сохранение повышенного уровня показателей нероксидации липидов при инволюции воспалительного процесса создает ситуацию так называемой готовности к обострению [189, 199]. Следствием оксидативного стресса служит также избыточный рост нейтрофильных протеаз, нарушение баланса системы протеазы-ангипротеазы. В условиях гигантского скопления нейтрофилов в капиллярной сети альвеол, где местный ангипротеазный потенциал, определяемый плазменными элементами, быстро истощается происходит разрушение структурных элементов альвеол, формирование эмфиземы, экспираторного коллапса бронхиол [154, 242, 243]. Хроническое воспаление приводит к ремоделированию бронхов. Сначала происходит гипертрофия гладких мышечных волокон, способствующая сужению дыхательных путей, затем развивается их атрофия и склероз, избыточное развитие соединительной ткани. Изменение структуры и свойств коллагена, увеличение его синтеза сопровождаются утолщением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов, коллагена), увеличением размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, расширением микрососудистой сети бронхов, развитием плоскоклеточной метаплазии и базальноклеточной пролиферации эпителиального пласта с последующим развитием фиброза собственной пластинки слизистой оболочки. Пневмофиброз, наряду с эмфиземой, участвует в становлении необратимого компонента обструкции [212, 213]. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции, равномерности вентиляции, ухудшения диффузионной и газообменной функций легких происходит нарастание альвеолярной гипоксии, снижение напряжения кислорода в крови и тканях, генерализованное развитие вазоконстрикции (рефлекс ЭйлераЛилиестранда), повышение периферического сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии. Гемореологические нарушения (компенсаторный эритроцитоз, полицитемия, повышение вязкости крови, увеличение объема |
20 функцию ресничек эпителия, усиливают эндотелиальную проницаемость, секрецию слизи, обтурирующих дыхательные пути. АФК стимулируют синтез цитокинов, IL-1,3,6, ФНО, интерферона, которые определяют интенсивность воспаления и иммунных реакций (184, 187). При максимальной активации нейтрофилов кислородные радикалы «запускают» процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) – одного из ведущих факторов в патогенезе ХОБЛ. Увеличение выработки тромбоксанов, лейкотриенов, факторов хемотаксиса усиливает миграцию фагоцитов, вызывает повреждение биологических мембран, нарушение внутриклеточного обмена, поддерживает воспалительный процесс, оказывает выраженное бронхоконстрикторное действие. Вместе с тем, продукты ПОЛ снижают энергообеспечение клетки вследствие повреждения митохондрий, разобщения окислительного фосфорилирования. Сохранение повышенного уровня показателей пероксидации липидов при инволюции воспалительного процесса создает ситуацию так называемой готовности к обострению (189 199). Следствием оксидативного стресса служит также избыточный рост нейтрофильных протеаз, нарушение баланса системы протеазыантипротеазы. В условиях гигантского скопления нейтрофилов в капиллярной сети альвеол, где местный антипротеазный потенциал, определяемый плазменными элементами, быстро истощается, происходит разрушение структурных элементов альвеол, формирование эмфиземы, экспираторного коллапса бронхиол (154, 242, 243). Как видно из приведенных данных, реализация всех компонентов патогенеза в дебюте ХОБЛ осуществляется под влиянием факторов риска, а при сформировавшейся болезни принимает характер самоподдерживающегося процесса. Хроническое воспаление приводит к ремоделированию бронхов. Сначала происходит гипертрофия гладких мышечных волокон, способствующая сужению дыхательных путей, затем развивается их атрофия 21 и склероз, избыточное развитие соединительной ткани. Изменение структуры и свойств коллагена, увеличение его синтеза, сопровождаются утолщением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов, коллагена), увеличением размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, расширением микрососудистой сети бронхов, развитием плоскоклеточной метаплазии и базальноклеточной пролиферации эпителиального пласта с последующим развитием фиброза собственной пластинки слизистой оболочки. Пневмофиброз, наряду с эмфиземой, участвует в становлении необратимого компонента обструкции ( 212, 213). По мере прогрессирования бронхиальной обструкции, равномерности вентиляции, ухудшения диффузионной и газообменной функций легких происходит нарастание альвеолярной гипоксии, снижение напряжения кислорода в крови и тканях, генерализованное развитие вазоконстрикции (рефлекс Эйлера-Лилиестранда), повышение периферического сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии. Гемореологические нарушения (компенсаторный эритроцитоз, полицитемия, повышение вязкости крови, увеличение объема циркулирующей крови), возникающие в ответ на гипоксемию, способствуют усугублению легочной гипертензии, формированию легочного сердца (133, 135). В условиях хронической гипоксии, при наличии комплекса респираторных и правожелудочковых расстройств, страдает функциональное состояние и левого желудочка. У большинства больных ХОБЛ выявлены нарушения центральной, периферической и внутрисердечной гемодинамики, сократительной функции миокарда левого желудочка, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. По мнению ученых, проблема ХОБЛ из пульмонологической переходит в кардиопульмонологическую, при этом гемодинамические нарушения определяют тяжесть течения и прогноз заболевания (11, 89, 91). 26 (189 , 198). Перибронхиальный фиброз наряду с эмфиземой участвуют в становлении необратимого компонента обструкции. В бронхиолах вследствие воспалительного процесс развивается периартериальный фиброза который повышает резистентность легочных сосудов и способствует развитию и прогрессированию легочной гипертензии (226,228) Альвеолярную гипоксию и гипоксемию вследствие нарушения бронхиальной проходимости следует считать первопричиной изменяющую легочную гемодинамику, равномерности вентиляции, диффузной и газообменной функции. Уменьшение содержания кислорода в альвеолярном воздухе приводит к генерализованному повышению тонуса и спазму мелких сосудов и артериол легких –рефлекс Эйлера-Лилиестрада, развивается легочная артериальная гипертензия.( 191,192) В легочной гипертензии имеет значение гемореологические нарушения. Компенсаторный эритроцитоз, полицитемия, повышение вязкости крови, увеличение циркулирующей крови, минутного обьема, возникающие в ответ на гипоксемию, часто сочетающуюся со структурными и функциональными изменениями, которые претерпевают клеточные изменения крови (тромбоциты, эритроциты). Наблюдается дегрануляция и набухание тромбоцитов с высвобождением биологически активных, в частности вазоактивных веществ, способствующих повышению давления в малом круге кровообращения. Под влиянием гипоксемии происходит расширение и дистония венулярного отдела, развивается склероз и запустевание лимфатических терминалей. Это приводит к венозному застою, сосудистому сопротивлению и повышению давления в системе легочной артерии, формированию легочного сердца (129, 135)при хронической гипоксии, при наличии комплекса респираторных и |