|
примерно у 50 % больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Монотерапия базируется на поиски оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия в старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой терапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой минимизировать количество побочных эффектов (54, 70, 88, 106, 138, 150, 163, 169). В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики; БАБ; АК; и АПФ; БРА; АИР; аадреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов изложены в таблице 9. Основными гипотензивными средствами в настоящее время считаются четыре группы препаратов: БАБ, диуретика, АК, и АПФ (77, 88, 89, 119, 144, 166). При выборе гипотензивных средств учитываются способность препаратов оказывать влияние на гипертрофию левого желудочка, качество жизни, а также способность лекарственных препаратов оказывать воздействие на уровень атерогенных липопротеинов в крови (77). Следует принимать во 41 |
39 III. Медикаментозную гипотезивную терапию У больных ГБ, относимых к группам высокого и очень высокого риска, показано немедленно лечение с использованием гипотензивных препаратов. У больных среднего риска допустимо наблюдение без лекарственной терапии на срок до 3-6 мес. с контролем АД в течение нескольких недель. При сохранении АД более 140/90 мм.рт.ст. ее назначение необходимо. В группе больных низкого риска допустимо наблюдение без лекарственной терапии на срок 6-12 мес. Лекарственная терапия назначается при сохранении АД свыше 150/95 мм.рт.ст. [5,6,21,45]. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений достижение целевого АД возможно примерно у 50 % больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Монотерапия базируется на поиски оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия в старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой терапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой минимизировать количество побочных эффектов. 42 В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов анти гипертензивных препаратов: диуретики; БАБ; АК; и АПФ; БРА; АИР; аадреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов изложены в таблице 9. Основными гипотензивными средствами в настоящее время считаются четыре группы препаратов: БАБ, диуретики, АК, и АПФ [5,8,51,90,131]. При выборе гипотензивных средств учитываются способность препаратов оказывать влияние на гипертрофию левого желудочка, качество жизни, а также способность лекарственных препаратов оказывать воздействие на уровень атерогенных липопротеинов в крови [87,105]. Следует принимать во внимание также возраст больных, выраженность сопутствующей ИБС [77,106,110]. Общие принципы медикаментозного лечения ГБ: начало лечения с минимальных доз препарата; переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости; использование препаратов длительного действия для достижения 24часового эффекта при однократном приеме; использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных явлений. При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели (табл. 10). Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочная цель лечения предупреждение появления или прогресссирования поражения органов-мишений. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни [106]. 1 |