|
В связи с тем, что существующие в настоящее время методы исследования (ТРУЗИ, ЦДК, МРТ, биопсия и др.) далеко не всегда позволяют точно диагностировать местные рецидивы РПЖ после ВИФУ-терапии, изучаются альтернативные подходы к ранней диагностике недостаточно успешного лечения. Исследований возможности использования ГС в выявлении рецидива или резидуального РПЖ после ВИФУ-терапии нами не обнаружено. Предполагается, что после ВИФУ-терапии ткань предстательной железы замещается коагуляционным некрозом и фиброзом. Однако, степень выраженности макроскопических и гистологических изменений и их динамика у статистически значимой когорты пациентов ни кем никогда в периодической литературе нс оценена. Наш клинический опыт позволяет утверждать о крайнем разнообразии изменений в простате после ВИФУтерапии: от субтотальной кальцификации до абсолютно изоэхогенной структуры. Гистологические находки также демонстрируют весь спектр возможных: некроз, атрофия, гиперплазия, воспаление, аденокарцинома. Помимо этого интерес представляет оценка ткани простаты с применением ГС в раннем послеоперационном периоде в отношении прогноза эффективности проведенного лечения, влияние ГГ на достоверность исследования. Считается, что гормональная терапия, проводимая в сочетании с ВИФУ-тераиией, приводит к неполному разрушению ткани предстательной железы, что, возможно, обусловлено изменением теплопроводности ткани предстательной железы из-за того, что на фоне ГТ клетки предстательной железы приобретают большую устойчивость к термическому воздействию [154]. Таким образом, в настоящее время мониторинг пациентов после ВИФУ-терапии не может считаться разработанным и изученным в крупномасштабных клинических исследованиях. Основной причиной этого следует считать относительно небольшой срок применения данного метода лечения, что определяет актуальность углубленного изучения проблемы. 44 |
после лечения, может оказаться оправданным подход с постепенным урежением визитов к врачу (в течение первых полугода — каждые 3 месяца, в течение последующих 2 лет — каждые 6 месяцев, затем — ежегодно). В наиболее общем виде алгоритм наблюдения заключается в регулярном выполнении определения уровня ПСА, пальцевого ректального исследования. Визуализационные методы применяют в ситуациях, подозрительных на рецидив. Аналогичное отношение к биопсии предстательной железы, хотя во многих исследованиях в настоящее время она выполняется рутинно, целесообразность чего требует дальнейшего подтверждения. Проблемы в ранней диагностике рецидивов К числу основных проблем ранней диагностики рецидивов в настоящее время относят: • отсутствие чётких .критериев рецидива РПЖ после ВИФУтерапии (используемые критерии не валидизированы для применения в клинической практике); • отсутствие обоснованного алгоритма и схемы наблюдения; • отсутствие результатов отдалённых исследований эффективности ВИФУ-терапии, что делает неопределённой ценность метода и препятствует разработке адекватных методов динамического наблюдения. Допплерография в оценке эффективности терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности В связи с тем, что существующие в настоящее время методы исследования (ТРУЗИ, МРТ, биопсия и др.) далеко не всегда позволяют точно диагностировать местные рецидивы РПЖ после ВИФУ-терапии, изучаются альтернативные подходы к ранней диагностике недостаточно 47 допплерография может оказаться более эффективной, нежели при нелеченой предстательной железе, поскольку после ВИФУ-терапии ткань предстательной железы замещается коагуляционным некрозом и фиброзом, которые значительно менее васкуляризированны. Предполагается, что это улучшает выявление гиперваскулярных участков опухоли. Серьёзную проблему с точки зрения ложноположительных результатов исследования представляет возможность сохранения участков нормальной неразрушенной ткани предстательной железы. В исследованиях у нелеченых пациентов обычно цветовая допплерография используется для оценки кровотока в периферической зоне, а центральная зона исключается из анализа. Это связано с наименьшей вероятностью выявления рака в этой зоне, где кровоток повышен ввиду наличия аденомы. После ВИФУ-терапии зональная анатомия предстательной железы полностью нарушается. Большинство авторов принимает во внимание все гиперваскулярные участки, что снижает специфичность и положительную прогностическую ценность цветовой допплерографии. В качестве факторов, оказывающих влияние на результаты цветовой допплерографии, большое внимание уделяется гормональной терапии. Считается, что гормональная терапия, проводимая в сочетании с ВИФУтерапией, приводит к неполному разрушению ткани предстательной железы, что, возможно, обусловлено изменением теплопроводности ткани предстательной железы из-за того, что на фоне гормональной терапии клетки предстательной железы приобретают большую устойчивость к термическому воздействию [132]. Кроме того, лечение гормональными препаратами приводит к уменьшению васкуляризации предстательной железы, что, как предполагают, может вызывать трудности в диагностике резидуального рака или рецидива при помощи цветовой допплерографии. Уменьшение васкуляризации на фоне гормонального лечения продемонстрировано не только при помощи цветовой допплерографии, но и посредством МРТ с контрастированием, а также энергетического допплера. Показано, что даже 49 при прекращении гормональной терапии эти её эффекты могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. К числу недостатков цветовой допплерографии, как и любого ультразвукового исследования, также следует отнести субъективность метода. В большинстве исследований оценкой полученных результатов занимается ограниченное число лиц, имеющих серьёзный опыт в данной проблеме. Применимость метода в широкой клинической практике требует оценки индивидуальных различий в интерпретации данных цветовой допплерографии различными исследователями. Наибольший опыт в изучении данной проблемы принадлежит французским авторам, которые в 2006 г. опубликовали результаты исследования оценки цветовой допплерографии в выявлении местных рецидивов РПЖ после ВИФУ-терапии [131]. В исследовании, включавшем 82 пациента, было продемонстрировано, что результаты цветовой допплерографии являются статистически значимым независимым прогностическим фактором выявления рака при биопсии, даже несмотря на небольшой размер резидуальной опухоли. Было подтверждено предположение, что гормональная терапия снижает чувствительность цветовой допплерографии в диагностике участков рака, оставшихся после ВИФУ-гераиии. Данное исследование, по сути, является единственным, но не отражает проблемы полностью. Таким образом, в настоящее время мониторинг пациентов после ВИФУ-гераиии не может считаться разработанным и изученным в крупномасштабных клинических исследований. Основной причиной этого следует считать относительно небольшой срок применения данного метода лечения, что определяет актуальность углубленного изучения проблемы. Улучшение мониторинга позволит более точно определить место ВИФУтерапии в ведении пациентов с раком предстательной железы, а также улучшит прогноз пролеченных пациентов (как за счёт более 50 |