|
эпикардиальных артерий в пользу эндокарда (Фищенко А.Д. и соавт., 1996; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1998; Silber S., 1990). Нитраты расширяют как пораженные атеросклерозом коронарные сосуды, так и интактные, при этом отсутствует синдром коронарного обкрадывания. Они могут увеличивать просвет коронарных артерий в месте атеросклеротического сужения. Предполагают, что нитраты расширяют просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, где частично сохранена гладкая мускулатура, но не оказывают существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками (De Bono D.P., 1999). Также улучшение коронарного кровотока происходит за счёт расширения коллатеральных сосудов. По выраженности антиишемического эффекта нитраты в среднем не уступают или даже оказываются лучше препаратов других групп. По данным К.Л. Козлова, В.Ю. Шанина (2002) антиангинальный эффект нитратов превосходит таковой у бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Имеются единичные работы, оценивающие влияние нитратов на течение ИБС. Так в работе Y.Nakamura et al. (1999), приводятся данные по прогнозу выживаемости больных в двух проспективных многоцентровых исследованиях Multicenter Study of Myocardial Ischemia и Multicenter Diltiazem Post Infarction Trial, включавших 1042 и 1779 больных с хронической ИБС после перенесенного инфаркта миокарда, получавших и не получавших в дальнейшем нитраты. Было показано, что риск сердечной смерти, независимо от других факторов риска, при применении нитратов в хронической стадии заболевания (в среднем в течение 26 мес.), был достоверно выше. Таким образом, авторы делают вывод о |
нитратов '■'■■■■ : V ;V \ r .-. ■/V. ■ ..." 'V ,.'.' ;'" ’ ■> -. ■■■■У.:{х ■■■'■; г V Л ■;:-^■;iЛ i ^/ -Л'■ .■f Jv' -:.:*-:^Л■■!:>.г стенки под влиянием Сле. * % азота \ ■ ' '■ '/ f , : ' ' ! ■ ' L' ' , i .' v ' : У ' ■ , . " " ' :■ , ' : . ' ' " ' ■ . \ . " г _ Ч ' ■ ■ ^ ; п V ' * ,■ " ■ . ' i ' v г" . ' ' " i \ " " ‘ у . ~ ’ ■ ■. . * > ' . V •i ч ' ■ > • ” ! • . • • : • : . , : ч , • • V c " i и у ■ • , " ' х • / ’i ■ . /• t f l " ■ ' * Г V ■ 1 . 7 ■ ^ V . " V , L^ :■ ■ ; > ; r , J Y ""■ этих сое v ^ . V E j ls* ~ > < ' : j V):'У * : Ч * Г.. л .; . i * . * . v , ф ф. , s *.W*V этого являются уменьшение притока крови *W • : . * W . * : / * • * • *^ * w . ; ; , • У •* ' i v r \ ' l *** ** •* ♦* конечного диастолического; сти миокарда в кислороде (Метелица В.И ‘ V в антианги-% I ' . « . • нальном эффекте (особенно при > . дилатирующее действие нитратов на коронарные артерии . 41и соавт., 1996; Silber S., 1990). Нитраты расширяют как по•V S ’ . • ; ' Г •• v раженные атеросклерозом коронарные сосуды, так и интактные, при этом отсутствует синдром коронарного обкрадывания. Нитраты расширяют коронарные коллатеральные сосуды и увеличивают коронарный кровоток. Они могут увеличивать просвет коронарных артерий в месте атеросклеротического сужения. Предполагают, что нитраты расширяют просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, где частично сохранена гладкая мускулатура, но не оказывают существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками (De Bono D.P., 1999). Наряду с вазодилатацией нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью, проявляющейся в снижении агрегации тромбоцитов, их адгезии и дисперсии образующихся скоплений тромбоцитов, а также улучшают реологические свойства крови (Марцевич С.Ю., 1998). Результатом такого комплексного действия нитратов является увеличение порога возникновения ишемии миокарда. У больных стабильной стенокардией это проявляется в первую очередь увеличением переносимости физической нагрузки. Поэтому указанное действие нитратов у больного стенокардией можно объективизировать в первую очередь с помощью проб с дозированной физической нагрузкой (Лупанов В.П., 2000). По выраженности антиишемического эффекта нитраты в среднем не уступают или даже превосходят препараты других групп. Собственно антианги*.ч 4 . л « " У г / >'•/ г < / £ У Н 1 . ' 5 s r . * i.' *• \г.’1 . . • . . л > , f \ • * ; * * • ч ' * ч * * * * У . ' Л ^ : > s £ J k 3 J S . Д. . •v :: • • i . , v . • . s f c v S i l s . Ч 4*. .. i **! Ь. r*: • " J A.*«!• нальный эффект нитратов превосходит таковой у Ь-ь I и торов кальциевых каналов и соавт., влияние нитратов на прогноз больных ИБС практически не про-* / . * # . водилось. Возможно, это связано с трудностями длительного непрерывного их • • приема из-за развития толерантности и синдрома отмены. Имеются единичные работы, оценивающие влияние нитратов на течение ИБС. Так в работе Y.Nakamura et al. (1999) приводятся данные по прогнозу выживаемости больных в двух проспективных многоцентровых исследованиях Multicenter Study of Myocardial Ischemia и Multicenter Diltiazem Post Infarction Trial, включавших 1042 и 1779 больных с хронической ИБС после перенесенного инфаркта миокарда, получавших и не получавших в дальнейшем нитраты. Было показано, что риск сердечной смерти, независимо от других факторов риска, при применении нитратов в хронической стадии заболевания (в среднем в течение 26 мес.) был достоверно выше. Таким образом, авторы делают вывод о нецелесообразности длительного применения нитратов у больных с осложненной ИБС. В то же время нельзя не отметить того, что достоверное уменьшение ишемизации миокарда при использовании нитратов факт, не вызывающий серьезных сомнений. В связи с этим логичным выглядит посыл о том, что, оказывая антиишемическое воздействие, нитраты способны уменьшать электрическую нестабильность миокарда, обусловленную хронической или острой гипоксией сердечной мышцы. Тем не менее, каких-либо убедительных доказательств сопутствующего антиаритмического эффекта нитратов на сегодняшний день нет. Одним из важных и перспективных направлений в области поиска и создания новых эффективных средств лечения больных ИБС и ее осложнений в виде нарушений ритма сердечной деятельности могут явиться специфические брадикардические препараты (СБП). Эти лекарственные агенты в настоящее время пока еще не вошли в клиническую практику, проходят этап клинических испытаний. Возможные позитивные влияния СБП на течение и прогноз ИБС уточняются и конкретизируются в ходе немногочисленных исследований (Aidonidis |