|
Такие качества ИАПФ, как уменьшение гемодинамической перегрузки миокарда, повышение концентрации калия в плазме, ограничение гипертрофии и структурного ремоделирования миокарда, снижение миокардиального стресса могут прямо или косвенно улучшать ситуацию с нарушениями ритма и аритмической смертью (Campbell R., 1996). Результаты нашего исследования показали, что эналаприл, оказывали у больных ИБС определенное кардиопротективное воздействие, способствуя достоверному уменьшению наджелудочковой аритмической активности. Так прием эналаприла приводил к недостоверному уменьшению суточного числа одиночной НЭС, значимому снижению количества парной, групповой НЭС и приступов ФП. Еще одним важным качеством ИАПФ было то, что его использование в сочетании с метопрололом достоверно снижало частоту рецидивов ПМА у больных ИБС с персистирующими приступами ФП. Это согласуется с данными, полученными С.Г. Канорским и соавт. (2000), которые выявили схожие эффекты периндоприла. Антиаритмический эффект эналаприла реализовывался через различные неспецифические механизмы. Сочетание эналаприла с метопрололом в течение 3 месяцев существенно улучшал геометрию ЛП и ПП, снижал их размеры и объем. Это могло сыграть решающую роль в снижении частоты рецидивов ПМА. Одним из существенных и, по сути, уникальным эффектом эналаприла явилось то, что у больных существенным образом снижалась плазменная концентрация СРБ. Параллельно с этим понижались плазменные концентрации и других провоспалительных показателей фибриногена, сиаловой кислоты. Это представляется достаточно важным, так как именно уменьшение |
ние риска развития конечных точек (смерть, инфаркт, инсульт) на 22%, транзиторного нарушения мозгового кровообращения на 32%. На 31% уменьшилось количество новых случаев сахарного диабета. Важно, что обследуемые были нормотониками (исходный уровень давления составил 138/78 мм рт. ст). В настоящее время выявляются все новые и новые положительные свойства ИАПФ, например, коронаролитическое и дезагрегационное действие, блокада пролиферации соединительно-тканной стромы миокарда, гипогликемическое действие и другие (Белоусов Ю.Б., 2001; Pitt В. et al., 2000). Избыточная масса миокарда, как известно, является фактором, ухудшающим прогноз (в том числе аритмический) у больных ИБС. Так, установлено, что увеличение толщины миокарда ЛЖ на 1 мм сопровождается увеличением риска смертельных осложнений в 7 раз, соответственно, применение ИАПФ предотвращает развитие и способствует регрессу гипертрофии миокарда (Маколкин В.И, 2001). Такие качества ИАПФ, как блокада катехоламинов, уменьшение гемодинамической перегрузки миокарда, повышение концентрации калия в плазме, ограничение гипертрофии и структурного ремоделирования миокарда, снижение миокардиального стресса могут прямо или косвенно улучшать ситуацию с нарушениями ритма и аритмической смертью. По мнению R. Campbell (1996), сам ангиотензин является проаритмогенным агентом, непосредственно влияющим на электрофизиологические параметры сердца. Однако, несмотря на всю привлекательность такой теоретической концепции, однозначного подтвержд?f i t ния антиаритмических свойств ИАПФ в ходе различных многоцентровых рандомизированных исследований получено не было. Тем не менее, суммарный результат всех протоколов обнадеживает: частота внезапной смерти в группе ИАПФ составляла в среднем 11,0% против 14,9% в группе сравнения. Общий положительный итог может быть связан с благоприятным воздействием ИАПФ на обмен электролитов и снижением уровня симпатического влияния. Кроме того, уменьшение риска внезапной смерти возможно благодаря "стабилизирующему" влиянию ИАПФ на КМЦ, что создаёт предпосылки для "естествен К Й * * . ; % ' Г ' " ' . • J < Г ! 1 " V r ' i i . ! * 7 ; l S v Ti ' > \ Ч -ч\1 V V'V*'--. Иг ; v , — »' г• что рапии эналаприлом отмечался Уv Г . . •, г'V8• . • О ••Гу •' 5Ч •; •*?. г* J V . /*о • X *•\ V•/-• : • : } . • . . ч-*:>•?-• ••. в д о д • s V j • • • ; • v • л — . . . ' ■ . • • s > . ' v y • л т . ^ ь * ь . . . . у . г • r , . . V 5 ,v ~ ^ W T ’ л i , • . . , ' < 1 1 " . . . V * * л V , / г . ^ v V " s v , * > ; « . . 1 о л / :**-v v .'а п . г* •*..•••/ ••;. , ?.v -у •••., i . . , . . , v ; <; =: г •\* -х'\ ?Л . X * .^ ’V . л чт^ 'Ф : >v:v:.ч■::%■■-;-iV ^ ^ ч;,;%'#; тй;Щ?' A J л ; ' . ’ ™ w • ? * ^ V • ^ ъ м ш т , v * . & • 'f t f r f ' • : * f ‘. l w j • y . V V '. " , 2 . 5 * . t • • .• l i i i l i л * ’ • и систолической; через 6 месяцев, ЖЭС на 45%. 59‘ выполненное ' у г т , * • ..^ . ^ показало устойчивой ЖТ на 56% I .• : ^ : 1 \ Л « *• S * . W г г .Т.-А ковыми аритмиями. Данный факт связан с тем, что именно у этой категории больных ИАПФ способны наиболее существенно воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания. Такие качества ИАПФ, как блокада катехоламинов, уменьшение гемодинамической перегрузки миокарда, повышение концентрации калия в плазме, ограничение гипертрофии и структурного ремоделирования миокарда, снижение миокардиального стресса могут прямо или косвенно улучшать ситуацию с нарушениями ритма и аритмической смертью (Campbell R., 1996). Результаты нашего исследования показали, что ивабрадин и энапаприл, оказывали у больных ИБС существенное кардиопротективное воздействие, способствуя достоверному уменьшению желудочковой аритмической активности. Причем эналаприл проявлял эти свойства только при непрерывном 6 месячном курсе лечения. Эналаприл обладал способностью редуцировать не только проявления электрической нестабильности миокарда желудочков, но и позитивно влиял на встречаемость и количество наджелудочковых НРС. Прием препарата в течение 6 месяцев приводил к недостоверному уменьшению суточного числа одиночной НЭС, значимому снижению количества парной, групповой НЭС и приступов ФП. Использование эналаприла в течение 9 месяцев в сочетании с метопрололом достоверно снижало частоту рецидивов .# ' •» • . * • . . г • < • > ; . \ Ч У ** лг А ' > > • * v : ' . г : : ? 7 \ а * Я г Г ' * • . • t ' . у . : • . . j л : v , . * . ' „ ’ .• V : * * " 9 \ : . V b м • ' v \ , , / • ' •' \ ч V » , ФП. Это согласуется с данными, полученными С.Г. Канорским и соавт. (2000), которые выявили схожие эффекты периндоприла. Антиаритмический эффект этих препаратов (эналаприла и ивабрадина) реализовывался через различные механизмы. Специфический брадикардитический препарат ивабрадин способствовал определенным позитивным морфо-функциональным сдвигам, которые проявлялись в виде недостоверного улучшения инотропизма миокарда и уменьшения дилатации левого желудочка. Тогда как длительное использование эналаприла сопровождалась значимыми улучшениями параметров внутрисердечной гемодинамики. Это выражалось в уменьшении размеров как предсердий, так и ЛЖ, улучшении глобальной и регионарной сократимости ЛЖ. Эти результаты созвучны данным Л.И. Ольбинской и соавт. (1999). Прием эналаприла в сочетании с метопрололом в течение 9 месяцев существенно улучшал геометрию ЛП и ПП, снижал их размеры и объем, что могло сыграть решающую роль в снижении частоты рецидивов ПМА (Недоступ А.В., 1987). Наряду с позитивным влиянием на морфометрические параметры сердца, ивабрадин оказывал значительное антиишемическое влияние. Несколько меньшим, но все же достоверным антиангинальным эффектом обладал и эналаприл, принимаемый длительное время. Ивабрадин способствовал достоверному улучшению временных параметров ВРС, значимо повышал активность парасимпатического отдела ВНС с параллельным снижением избыточной симпатикотонии. Терапия эналаприлом в течение 6 месяцев вела к достоверному повышению ВРС, снижению кардиотоксического воздействия катехоламинов, активации парасимпатических влияний на сердце. Эналаприл оказывал протективное воздействие не только в отношении желудочковых НРС, но и существенным образом снижал электрическую нестабильность предсердий. |