|
окклюзии на фоне уже запущенных ишемических процессов не означает нормализации нарушенных функций мозга (Tomita М., 1988, 1993). Возникающие нарушения кровотока носят этапный характер. Вначале возникает постишемическая гиперемия («роскошная перфузия»), обусловленная высвобождением из зоны ишемии вазоактивных и противовоспалительных метаболитов и включением нейрогенных вазодилатирующих механизмов (Tanathashi N., 1988, Tomita М., 1993, Hossman К.А., 1994, Warlow С.Р., 1996). Избыток кровотока при этом не соответствует метаболическим потребностям мозговой ткани. Стадия гиперемии сменяется снижением мозгового кровотока ниже исходного уровня (постишемическая гипоперфузия), что является результатом метаболических изменений в ишемизированной ткани, повышением вязкости крови и формированием микроваскулярных окклюзий за счет сдавления капилляров отечными астроцитами и повышения ВЧД (Hossman К.А., 1994, Hallenbeck J.M., 1996, Iadecola С., 1999). Выраженность метаболических нарушений в ткани мозга зависит от величины мозгового кровотока. При снижении МК ниже 0,55 мл (г/миг) регистрируется первичная реакция, характеризующаяся торможением синтеза белка в нейронах. Снижение МК ниже 0,35 мл (г/мин) стимулирует анаэробный гликолиз, а снижение ниже 0,25 мл (г/мин) приводит к высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров и выраженному нарушению энергетического обмена, при уменьшении МК ниже 0,10 мл (г/мин) возникает аноксическая деполяризация клеточных мембран необратимое поражение головного мозга. Необратимые изменения наступают в течение 6 8 мин с момента развития ОНМК («ядерная» зона инфаркта). На протяжении нескольких часов она окружена зоной ишемии с критической («нищей») перфузией зоной ишемической полутени или пенумброй (Astrup J., Siesyo В.К., Symon L., 1981, Hansen A.J., 1985, Heiss W.-D., 1992, Hossman K.A., 1994, Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Именно за счет зоны пенумбры происходит увеличение объема инфаркта. |
изменения в мозговых структурах, приводящие к формированию инфаркта мозга и определены меры по их коррекции. Последствия острой фокальной церебральной ишемии, степень ее повреждающего действия определяются прежде всего выраженностью и длительностью нарушения мозгового кровотока. Артериальная окклюзия сосуда может носить временный характер за счет реваскуляризации сосуда или коллатерального кровообращения. Однако возвращение мозгового кровотока позже, чем через 2 мин от начала окклюзии на фоне уже запущенных ишемических процессов не означает нормализации нарушенных функций мозга (Tomita М., 1988, 1993). Возникающие нарушения кровотока носят этапный характер. Вначале возникает постишемическая гиперемия («роскошная перфузия»), обусловленная высвобождением из зоны ишемии вазоактивных и противовоспалительных метаболитов и включением нейрогенных вазодилатирующих механизмов (Tanathashi N., 1988, Tomita М., 1993, Hossman К.А., 1994, Warlow С.Р., 1996). Избыток кровотока при этом не соответствует метаболическим потребностям мозговой ткани. Стадия гиперемии сменяется снижением мозгового кровотока ниже исходного уровня (постишемическая гипоперфузия), что является результатом метаболических изменений в ишемизированной ткани, повышением вязкости крови и формированием микроваскулярных окклюзий за счет сдавления капилляров отечными астроцитами и повышения ВЧД (Hossman К.А., 1994, Hallenbeck J.M., 1996, IadecolaC., 1999). Выраженность метаболических нарушений в ткани мозга зависит от величины мозгового кровотока. При снижении МК ниже 0,55 мл (г/миг) регистрируется первичная реакция, характеризующаяся торможением синтеза белка в нейронах. Снижение МК ниже 0,35 мл (г/мин) стимулирует анаэробный гликолиз, а снижение ниже 0,25 мл (г/мин) приводит к высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров и выраженному нарушению энергетического обмена, при уменьшении МК ниже 0,10 мл (г/мин) возникает аноксическая деполяризация клеточных мембран — необратимое поражение головного мозга. Необратимые изменения наступают в течении 6 —8 мин с момента развития ОНМК («ядерная» зона инфаркта). На протяжении нескольких часов она окружена зоной ишемии с критической («нищей») перфузией — зоной ишемической полутени или пенумброй (Astrup J., Siesyo В.К., Symon L., 1981, Hansen A.J., 1985, Heiss W.-D., 1992, Hossman K.A., 1994, Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Именно за счет зоны пенумбры происходит увеличение объема инфаркта. Формирование большей части инфарктной зоны происходит в течение 3 6 часов, что определяет границы «терапевтического окна» (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Именно в эти сроки фармакотерапия ишемического повреждения мозга наиболее эффективна. В основе очагового некроза мозговой ткани при острой ишемии лежат быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада, происходящие в нейронах в первые минуты и часы после ОНМК. Энергетический дефицит в ишемизированной ткани приводит к нарушению функционирования Na+/K+ АТФ-азной системы, управляющей энергозависимым ионным транспортом. Это приводит к накоплению ионов кальция внутри клетки, что является одним из ключевых механизмов деструктивных процессов, лежащих в основе некротической смерти клетки. Внутриклеточное накопление кальция приводит к активации катаболических процессов. Из ишемизированных нейронов в межклеточное пространство выделяются глутамат и аспартат, активирующие рецепторы кальциевых каналов, что способствует дальнейшему поступлению ионов кальция в клетки и распространению глутаматной эксайтотоксичности за пределы очага ишемии (Olney J.W., 1978, 1994, Obrenovilch Т. Р., 1995, Linde R. et al, 1996, Erecinska M., 1997, Kristian T., Siesjo B.K., 1997, Morley P. et al, 1999 В зоне пенумбры, как правило, не отмечается длительного и выраженного увеличения концентрации глутамата, что свидетельствует о том, что «эксайтотоксические» процессы в ней связаны с синтезом возбуждающих аминокислот (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). |