|
[387], компрессия нижнего альвеолярного нерва происходит в результате установки имплантата слишком большой длины. Инъекция местного анестетика может вызвать повреждение нерва при непосредственной травме иглой или, что более правдоподобно, в результате разрыва перинервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани [80, 108, 284, 314, 340]. Тщательное планирование и выполнение стоматологических манипуляций минимизируют риск повреждения нижнего альвеолярного нерва [52. 109, 330, 364]. Транспозиция нижнелупочкового нерва позволяет создать оптимальные условия для установки имплантатов [336, 353] и достичь высокого уровня развития имплантации. Но нельзя забывать, что транспозиция сопровождается значительным риском повреждения оболочки нерва и его ствола [278, 328, 349]. Операция начинается с остеотомии в области наружной косой линии нижней челюсти и вычленении блока кости [356]. После этого производится сошлифовыванис стенки нижнечелюстного канала и выделение из него ствола нерва. Мижнелуночковый нерв отводится в латеральном направлении [345] и проводится установка имплантата. Образовавшийся дефект заполняют костной стружкой и гидроксиапатитом [223, 375]. Ствол нерва после этого остается в новом положении в области наружного края челюсти. Таким образом, анатомические особенности строения ветвей тройничного нерва свидетельствуют о возможности частого нежелательного внешнего воздействия на них при хирургических вмешательствах, травмах, в результате развития воспалительных и опухолевых процессов (включая онкологические) челюстно-лицевой области. Нарушения чувствительности кожи в зоне повреждения подглазничного нерва и верхних альвеолярных ветвей локализуется в подглазничной области, частично, скуловой области, крыле и скате носа, коже и слизистой оболочке верхней губы, слизистой оболочке альвеолярного отростка, а в десне в области резцов, клыка и премоляров соответствующей стороны [41, 52, 57, 109, 208, 221, 330, 365]. Причины повреждения периферических ветвей тройничного нерва могут быть также связаны с дефектами пломбирования, в частности, нижних зубов, когда пломбировочный материал выводится в избыточном количестве за верхушку корня и попадает в нижнечелюстной канал. Токсическое воздействие пломбировочного материала на нижнее зубное сплетения вызывает стойкие невропатии, требующие длительного лечения [29, 51, 82]. |
растяжение нерва возникает при продолжительной ретракции слизистонадкостничного лоскута. По-мненшо Мзтеуег Э., е1 а11., (1997), компрессия нижнего альвеолярного нерва происходит в результате установки имплантата слишком большой длины. Инъекция местного анестетика может вызвать повреждение нерва при непосредственной травме иглой или, что более правдоподобно, в результате разрыва перииервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани [80, 108, 284, 314, 340]. Тщательное планирование и квалифицированное выполнение стоматологических манипуляций минимизируют риск повреждения нижиеальвеолярного нерва [52, 109, 330, 364]. Панорамные рентгенограммы [280], дополненные сканированием (при наличии показаний), позволяют определить высоту альвеолярного отростка над нервом [279]. Аккуратное проведение разрезов мягких тканей помогает избежать прямого контакта с подбородочным нервом [328, 382], а осторожная ретракция лоскута минимизирует непрямое растягивание нерва. Высота костной ткани над нижнечелюстным каналом должна быть нс менее 10 мм [222, 356]. Визег О, \УсЪег, (1990) считают, что установить имплантаты в обход нижнечелюстного канала возможно в том случае, когда при помощи компьютерной томографии удастся выявить расположение нижнечелюстного канала. Диаметр НК составляет около 2-3 мм [319]. Если учесть, что тело нижней челюсти имеет толщину от 8 до 15 мм [283], то, по меньшей мерс, есть два участка сбоку от нижнечелюстного канала [318], где можно установить имплантаты диаметром 3-4 мм [335]. Это рстромолярное пространство и область расположения зуба «мудрости», и второй участок это сектор челюсти на уровне премоляров [336, 384]. При ширине тела нижней челюсти, равной 15,4 мм [349], расстояние от нижнечелюстного канала до наружного края челюсти в области ретромоляр!юго пространства составляет 8,3 мм [54, 354], в области ментального отверстия 6,3 мм [326]. Такая толщина кости сбоку от нижнечелюстного канала позволяет установит!. имплантаты диаметром от 3 до 4 мм [198,389]. Транспозиция нижнелуночкового нерва позволяет создать оптимальные условия для установки имплантатов [336, 353] и достичь высокого уровня развития имплантации. Но нельзя забывать, что транспозиция сопровождается значитель32 11ЫМ риском повреждения оболочки нерва и его ствола [278, 328, 349]. Операция начинается с остеотомии в области наружной косой линии нижней челюсти и вычленении блока кости [356]. После этого производится сошлифовыванис стенки нижнечелюстного канала и выделение из него ствола нерпа. Нижнслу почковый нерв отводится в латеральном направлении [345] и проводится установка имплантата. Образовавшийся дефект заполняют костной стружкой и гидроксиапатитом [223, 375]. Ствол нерва после этого остается в новом положении в области наружного края челюсти. Уеп1а I., Ьт(крп$1 С., (1998) предлагают для наращивания высоты атрофированной нижней челюсти помимо костной пластики, применять методики направленной регенерации кости. \Уоос1 С., (1999), Ргабо М., с( а!1 (2001) разработали несколько методик, суть которых заключается в формировании поднадкостничного туннеля на альвеолярном отростке и заполнении его гидроксиапатитом. Уа1та$е(1а-Са51е11оп Е., е1 а11., (2001) предложили метод наращивания высоты нижней челюсти, основанный на принципе дистракционного остеогенеза. Суть метода заключается в следующем: сначала производится остеотомия части челюстной кости, затем подвижный фрагмент кости фиксируется к телу челюсти при помощи дистракционных имплантатов, после чего подвижный фрагмент кости ежедневно смещают на 1 мм, вплоть до его установки на необходимом уровне высоты, что позволяет создагь необходимый объем костной ткани над нижним альвеолярным нервом. Таким образом, анатомические особенности строения ветвей тройничного нерва свидетельствуют о возможности частого нежелательного внешнего воздействия на них при хирургических вмешательствах, травмах, в результате развития воспалительных и опухолевых процессов (включая онкологические) челюстнолицевой области. Нарушения чувствительности кожи в зоне повреждения подглазничного нерва и верхних альвеолярных ветвей локализуется в подглазничной области, частично, скуловой области, крыле и скате носа, коже и слизистой оболочке верхней 1убы, слизистой оболочке альвеолярного огростка, а в десне в области резцов, клыка и премоляров соответствующей стороны [41,52, 57, 109,208, 221, 330, 365]. 33 34 Причины повреждения периферических ветвей тройничного нерва могут быть также связаны с дефектами пломбирования, в частности, нижних зубов, когда пломбировочный материал выводится в избыточном количестве за верхушку корня и попадает в нижнечелюстной канал. Токсическое воздействие пломбировочного материала на нижнее зубное сплетения вызывает стойкие невропатии, требующие длительного лечения [29, 51, 82]. Нарушения чувствительности при повреждении нижнего альвеолярного нерва имеют следующую локализацию: кожа подбородочной области, кожа и слизистая оболочка нижней губы [30, 52, 109, 327]. Изменения болевой, температурной, тактильной 'гувствительности кожи имеют различную выраженность и варианты по площади. При осмотре у пациента выявляется болезненность точек Балле на стороне поражения. Рефлексы тройничного нерва коньюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной при этом изменяются незначительно [29,40, 82, 270]. Локальные вегетативные нарушения наблюдаются при длительном течении невропатии. Они проявляются в виде изменения окраски кожи лица и слизистой оболочки полости рта (бледность или гиперемия), в нарушении секреторной деятельности (гипергидроз или сухость), в появлении отечности лица [82]. В отдаленные сроки после повреждения нерва боли возникают в результате механического или рубцового сдавления нервного ствола, причем резкий болевой синдром может возникнуть также при повреждениях околососудистых сплетений [12, 109]. Ранение или сдавление нерва не следует рассматривать как су]убо местные повреждения, так как патологические и адаптивные процессы закономерно наблюдаются и в других органах и системах, среди которых наиболее сильно реагирует центральная нервная система [267, 328]. Так, например, хроническое сдавление инфраорбитального нерва вызывает значительное повреждение центральных механизмов передачи афферентного сигнала и ведет к возрастанию ноцицептивной активности [30]. Таким образом, лечение невропатий должно предусматривать устранение нарушений, вызванных как травмой самого нерва, так и изменениями в других отделах нервной системы и организма. Консервативное лечение может видоизменяться в каждом определенном случае в зависимости от характера и глубины |