I' 1 I :»•I Г*• ш Ц. и * ••» I (40,81± 1,27%) и 55-64 лет (18,25±1.12%) из всех осложнений эндодонтического лечения на нижней челюсти [254, 255, 379]. Удаление третьих моляров особенно травматично, когда речь идет об экстракции дисл оцированных зубов [3, 4, 5, 339, 364, 375]. Заслуживает внимания случай ретенции восьмого зуба, когда он, находясь в вертикальном положении, лежит настолько глубоко в теле нижней челюсти, что верхушки его корней находятся у края нижней челюсти и сосудисто-нервные образования проходят через зуб. Удаление такого зуба тяжелым и продолжительным вмешательством, способным вызвать ряд ближайших или отдаленных стойких осложнений [230]. [192] указывает на возможное кровотечение из нижнеальвсолярной артерии, неврит, парестезию. [323, 284, 115] исходя из возможности послеоперационных осложнений в связи с удалением глубоко расположенных челюстной кости зубов, считают, что их следует удалять только при наличии явных осложнений или подозрении на связь жалоб больных с фактом ретенции. [180] рекомендует удалять поверхностно расположенные ретенпрованные зубы даже при отсутствии жалоб со стороны больных так как их близость к слизистой оболочке рта обусловливает, рано или поздно, возникновение различного ряда воспалительных осложнений в полости рта и челюстных костях. Упоминания о том, что постэксгракционные невралгии тройничного нерва дают чаще всего моляры нижней челюсти, особенно зубы мудрости, встречаются в работах [340, 382] провели исследование, чтобы определить степень риска повреждения нижнего альвеолярного нерва после хирургического удаления третьих коренных зубов. Обследовав 946 амбулаторных больных, и изучив истории болезни 1117 удалений нижних восьмых зубов, авторы установили, что 1,3% экстракций вызвали временную гиностезию. 25% удалений сопровождались стойкой гипостезией и парестезией и невралгическими болями на сроки от 3 до 15 месяцев. Авторы особенно отмечают связь возрастания степени риска травмы НАНа с возрастом (возрастные группы 45-54 и 55-64 лет) и анатомической предрасположенностью (отношения между вершинами корней и нижнечелюстным каналом). Как отмечает [145], из 455 изученных ортопантомограмм, только 17 % случаев с «близким отношением» между корнями и нижнечелюстным каналом в панорамном рентгене были подтверждены компьютерной томофафией (95 % С1, 15 %-19 %). Ранение нижнего альвеолярного нерва при экстракции третьего моляра, в ряде работ 30 |
63 Послеинъекционная боль обычно сочетается с отечностью и инфильтрацией мягких тканей в области проводившейся анестезии. Возникает это осложнение на почве химического, физического и механического раздражений тканей (клетчатки, мышц) инъецируемой жидкостью, а также механического повреждения их иглой. Если к этим трем факторам присоединяется еще и занос инфекции вглубь тканей, послеинъекционная боль зачастую сочетается с отчетливо выраженным гнойновоспалительным процессом [95, 109]. Следующими по частоте травмирующими факторами, согласно литературным данным, являются удаление третьих моляров [206] и выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [147, 205]. Тенденция, отмечаемая нами, соответствует данным других исследований эндодонтические вмешательства с осложнениями в виде перепломбирования НК почти не встречаются у мужчин менее 2,11 ±0,023% , по сравнению с 90,24±1,80% у женщин. По данным литературы, это осложнение чаще всего встречается у пациенток возрастных групп 35-44 (33,44±0,39%), 45-54 (40,81 ±1,27%) и 55-64 лет (18,25±1,12%) из всех осложнений эндодонтического лечения на нижней челюсти [254, 255, 379]. Удаление третьих моляров особенно травматично, когда речь идет об экстракции дистопированных зубов [3, 4, 5, 339, 364, 375]. Рис. 1.7.1. А обратное положение нижнего восьмого зуба; Б обратное положение верхнего восьмого зуба; С глубокая вертикальная ретенция восьмого зуб; Д нижнечелюстной канал, проходящий через нижний ретенированный восьмой зуб. Заслуживает внимания случай ретенции восьмого зуба, когда он, находясь в вертикальном положении, лежит настолько глубоко в теле нижней челюсти, что верхушки его корней находятся у края нижней челюсти и сосудисто-нервные об 64 разования проходят через зуб (рис. 1.7.1). На1агопс115 (1988) считает удаление такого зуба тяжелым и продолжительным вмешательством, способным вызвать ряд ближайших или отдаленных стойких осложнений. ПеМш^ А., (1997) указывает на возможное кровотечение из нижнеальвеолярной артерии, неврит, парестезию. 0«каппеп V., Ма1т$1гот М., (1998) и ЛтагШп&а М, (1999) исходя из возможности послеоперационных осложнений в связи с удалением глубоко расположенных челюстной кости зубов, считают, что их следует удалять только при наличии явных осложнений или подозрении на связь жалоб больных с фактом ретенции. Бга^е Ы., (2002) рекомендует удалять поверхностно расположенные ретенированные зубы даже при отсутствии жалоб со стороны больных так как их близость к слизистой оболочке рта обуславливает, рано или поздно, возникновение различного ряда воспалительных осложнений в полости рта и челюстных костях. Как следует из полученных нами данных, наиболее частой причиной, ведущей к возникновению одонтогенных повреждений нижнего альвеолярного нерва, оказалось чрезмерно гравматичнос (осложненное) удаление зубов и остатков корней, связанное с травмой альвеолярного гребня (22,09+2,35%). После сложных врачебных манипуляций в полости рта, связанных с удалением зубов и остатков корней, у больных через несколько дней возникал болевой синдром, который в дальнейшем нс прекращался. Продолжительность периода от момента хирургической операции до развития невралгии колебалась от нескольких дней до месяца, чаще она составляла 3—5 дней. При более продолжительных сроках у больных отмечалось затруднение заживления лунки, появлялась болезненность в месте удаления [4, 5). Характерным являлось то, что боли, которые вначале заболевания локализовались в лунке удаленного зуба, в дальнейшем диффузно распространялись на соответствующую половину челюсти и область иннервации данной ветви тройничного нерва. В течение последующих суток у больных наблюдалась тенденция к нарастанию боли. Упоминания о том, что постэкстракциониые невралгии тройничного нерва дают чаще всего моляры нижней челюсти, особенно зубы мудрости, встречаются в работах КоЬсгТз А., Регзоп Р., (1979). Уа1та5С(1а-Са$1е11оп Е., с соавторами (2001) 6$ провели исследование, чтобы определить степень риска повреждения нижнего альвеолярного нерва после хирургического удаления третьих коренных зубов. Обследовав 946 амбулаторных больных, и изучив истории болезни 1117 удалений нижних восьмых зубов, авторы установили, что 1,3% экстракции вызвали временную гипостезию, 25% удалений сопровождались стойкой гипостезией и парестезией и невралгическими болями на сроки от 3 до 15 месяцев. Авторы особенно отмечают связь возрастания степени риска травмы НАНа с возрастом (возрастные группы 45-54 и 55-64 лет) и анатомической предрасположенностью (отношения между вершинами корней и нижнечелюстным каналом). Как отмечает В1опбсаи Р., (1994) из 455 изученных ортопантомограмм, только 17 % случаев с «близким отношением» между корнями и нижнечелюстным каналом в панорамном рентгене были подтверждены ктшыотсрной томографией (95 % С1, 15 %-19 %). Ранение нижнего альвеолярного нерва при экстракции третьего моляра, в ряде работ связывается не только с низкой информативностью обзорной рентгенографии [279, 280, 355], но и с использованием врачом общей анестезии для выполнения хирургической манипуляции [354]. Хотя сама общая анестезия теоретически может служить причинить повреждения НАН, как травмирующий фактора [267, 387], во время интубации или принудительной вентиляции [365], однако, на взгляд ряда авторов, истинная причина возможной травмы нижнего альвеолярного нерва у пациента, находящегося под общей анестезией это увеличенная «агрессивность» и «свобода» манипуляций хирурга, когда пациент находится без сознания. По данным Гречко В.Е., с соавторами (1988), второе место по частоте причинных факторов одонтогенных поражений системы тройничного нерва занимают дефекты пломбирования (23,9+3,14%), связанные с избыточным введением пломбировочного материала в просвет корневого канала. Они выражались в том, что у больных через несколько дней, обычно от недели до месяца, возникало чувство неловкости, давления в области пломбированного зуба, которое сменялось болями. Интенсивность боли нарастала в течение последующих суток. Третье место, по данным В.Е. Гречко, занимают осложнённый кариес зубов — 12,69%, начинающиеся в различное время, чаще от недели до одного месяца, на |