|
остеобластов и подавляется образование и минерализация костного матрикса (333, 188, 197, 187). Подавляя экспрессию коллагена и усиливая его деградацию, 1ки оказывают катаоолическое действие на костный матрикс и костную массу. Имеются данные, что глюкокортикостероиды способны влиять на акобразование остеокластов (147, 124, 357) оказывают рующее влияние на экспрессию кальбидина-ОК28 —белка, принимающего непосредственное участие в транспорте кальция в кишечнике, а также усиливают почечную экскрецию (113, 372) и ослабляют канальциевую реабсорбцию фосфора и кальция (209, 183). Развивающееся в результате этого нарушение фосфорно-кальциевого обмена создает предпосылки для развития вторичного гиперпаратиреоза, описанного в среднем у четверти пациентов, длительно леченных ГКС (372). На фоне лечения ГКС может наблюдаться снижение синтеза и метаболизма l,25(OH)2D3, а также число рецепторов витамина Д. В результате подавления ГКС секреции половых гормонов, происходит уменьшение анаболического воздействия андрогенов на костную ткань (157, 291), и ускорение потери костной массы на фоне гипоэстрогении (56,284, 94). Таким образом, всё это вместе взятое приводит к разобщению процессов костного обмена, проявляющегося подавлением формирования кости и усилением костной резорбции, с неуклонно прогрессирующей, особенно при длительном приёме, потере костной ткани и увеличению частоты развития остеопороза Мы также, как и большинство учёных придерживаемся мнения, что ГКСтерапия является частой причиной остеопороза при СКВ (130, 307). В ряде проведённых ранее исследований также была выявлена ассоциация снижения МПКТ с длительностью лечения и кумулятивной дозой ГКС (293, 106, 190). Некоторые продемонстрировали статистически достоверную зависимость снижения МПКТ в поясничном отделе позвоночника не только от кумулятивной, но и от суточной дозы ГКС (106). Считается, что риск развития вторичного остеопороза у больных СКВ принимающих ГКС составляет 1,16 на каждый год лечения. |
пассивная диффузия через стенку кишечника несколько возрастает и становится основным механизмом поступления кальция в организм больных, леченных I КС. Следовательно, нарушение абсорбции кальция на фоне ГКтерапии может иметь особенно большое значение в развитии ОП при ограничении поступления кальция с пищей. Возможные механизмы ГКопосредованной ингибиции абсорбции кальция до конца не ясны, а полученные данные противоречивы. Так, имеются данные о том, что на фоне лечения ГКС наблюдается снижение синтеза и метаболизма 1,25(ОН)2Оз (256). In vitro ексаметазон образом, подавляет образование и-РНК витамина D (216) Однако некоторые исследователи не выявили существенных изменений уровня метаболитов витамина D в сыворотке крови пациентов, получающих ГКС (92). Показано, что in vivo ГКС ингибируют кишечный транспорт кальция по механизму, не зависящему от витамина D. Кроме того, введение 1,25(ОН)2Оз не приводит к полной нормализации всасывания кальция (143). Обнаружено влияние ГК на экспрессию кальбидина-ОК28 белка, принимающего непосредственное участие в транспорте кальция в кишечнике. Имеются доказательства, что ГКС усиливают почечную экскрецию (131, 399) и ослабляют канальциевую реабсорбцию фосфора и кальция (232, 215). Последнее также способствует снижению абсорбцию кальция в кишечнике. Все это вместе взятое создает предпосылки для развития вторичного гиперпаратиреоза, описанного у некоторых больных, длительно леченных ГКС (278), но этот факт всё ещё подвергается сомнению. В то же время, паратиреоидэктомия предотвращает развитие ускоренной костной резорбции, ассоциированной с ГКС, из чего следует, что in vivo стимулирующий эффект ГК на резорбцию опосредован повышением ПТГ. Под действием ГКС возрастает экспрессия рецепторов ПТГ в ОБ (278). Поскольку костно-резорбтивный эффект ПТГ опосредуется ОБ, увеличение количества его рецепторов на этих клетках под действием ГКС может объяснить влияние последних на костную резорбцию. In vitro ГК оказывают быстрый стимулирующий эффект на кост а. г» V М f I -fJT -*»fi > -Wifi. *4 *. i h *t 6 * * < * СКВ и ССД и применением ГКС терапии. Выявлена зависимость снижения костной массы от увеличения длительности приема и кумулятивной дозы ГКС. При этом больные ССД с ОП достоверно чаще принимали перорально ГКС и в достоверно более высокой средней суточной дозировке в пересчёте на преднизолон, чем больные с нормальными показателями прочности кости. Полученная нами зависимость состояния костной ткани от ГКСтерапии может быть связана с тем, что в физиологическом состоянии ГК играют важную роль в регуляции костного ремоделирования. Однако при постоянном длительном экзогенном введении в супрафизиологических концентрациях они оказывают прямое рецептор-зависимое ингибирующее влияние на активность зрелых ОБ, нарушают дифференцировку предшественников ОБ, снижают их способность прикрепляться к белкам костного матрикса, в I результате чего ослабляется функциональная активность ОБ и подавляется образование и минерализация костного матрикса (363, 218, 224, 217). Подавляя экспрессию коллагена и усиливая его деградацию, ГКС оказывают катаболическое действие на костный матрикс и костную массу. Имеются данные, что ГК способны влиять на активность и образование ОК (166, 147, 387). ГКС оказывают ингибирующее влияние на экспрессию кальбидина-ОК28 — белка, принимающего непосредственное участие в транспорте кальция в кишечнике, а также усиливают почечную экскрецию (131, 399) и ослабляют канальцневую реабсорбцию фосфора и кальция (232,215). Развивающееся в результате этого нарушение фосфорно-кальциевого обмена создает предпосылки для развития вторичного гиперпаратиреоза, описанного в среднем у четверти пациентов, длительно леченных ГКС (277). На фоне лечения ГКС может наблюдаться снижение синтеза и метаболизма l,25(OH)2D3(256), а также число VDR (216). В результате подавления ГКС секреции половых гормонов, происходит уменьшение анаболического воздействия андрогенов на костную ткань (193, 309), и ускорение потери костной массы на фоне гипоэстрогении (75,302, 112). Таким образом, всё это вместе взятое приводит к разобщению процессов костного обмена, проявляющегося подавлением % * 177 формирования кости и усилением костной резорбции, с неуклонно прогрессирующей, особенно при длительном приёме, потере костной ткани и увеличетно частоты развития ОП. Мы также, как и большинство учёных придерживаемся мнения, что ГК-терапия является наиболее частой причиной лекарственного ОП при СКВ и ССД (153, 323). В ряде проведённых ранее исследований направленных на развитии * 1 выявлена ассоциация снижения МПКТ с длительностью лечения (178) и кумулятивной дозой ГКС (311, 122, 220). Некоторые авторы продемонстрировали статистически достоверную зависимость снижения МПКТ в поясничном отделе позвоночника не только от кумулятивной, но и от суточной дозы ГКС (122). Считается, что риск развития вторичного ОП у больных СКВ t _ принимающих ГКС составляет 1,16 на каждый год лечения (178). Однако в связи с тем, что снижение МПКТ у больных СКВ и ССД принимающих ГКС, может быть связано не только с негативным воздействием этих препаратов, но и с более высокой активностью заболевания или тяжелой функциональной недостаточностью, которые и послужили основанием для проведения ГКС-терапии, мы считаем, что лечение ГКС, способствует потере костной массы, но не является единственным фактором риска развития ОП при данных нозологиях. При исследовании зависимости риска развития ОП от приёма других лекарственных препаратов, в группе больных СКВ с ОП и остеопенией нами было выявлено достоверно более частое применение цитостатиков, чем в группе пациентов без ОП. Исходя из этого, мы предположили, что при комбинированном приёме ГКС и цитостатиков происходит увеличение риска развития вторичного ОП. Это подтверждается полученными в последние го1Ысведениями, свидетельствующими о потенциальной костной токсичности некоторых применяемых для лечения СКВ цитостатиков. Так, например, длительное лечение применяемым при СКВ метотрексатом не зависимо от дозы ассоциируется с развитием остеопатии и увеличением склонности к пе |