|
ров гепарина. Гетерогенность гепарина определяется различной длиной цепи повторяющихся субъединиц дисахарида и проявляется полидисперсностыо молекулы с широким диапазоном молекулярной массы (обычно между 9 и 15, а иногда даже 4 и 40 кДа)/Мазаев А.В., Саргин К.Е., 1986/. Химическая структура гепарина до сих пор однозначно не определена, из коммерческого гепарина, произведенного для продажи, с помощью методов биохимической очистки, например электрофореза, хроматографии методом молекулярного сита, можно выделить более 100 различных компонентов /Мазаев А.В., Саргин К.Е., 1986; Ефимов В.С., Румянцева А.Г., 1992/. По-видимому, с указанной химической гетерогенностью связан ряд побочных эффектов и неудач при применении гепарина в клинической практике. Самым опасным и наиболее распространенным побочным эффектом гепарина являются кровотечения, которые могут возникать из эрозирующих язв, травматических повреждений и хирургических ран, в местах внутрисосудистых инъекций /Ефимов В.С., Рухчянцева А.Г., 1992/. Вместе с тем, даже при введении малых (профилактических) доз гепарина геморрагии возникают у 5-10% больных, при применении больших доз в 10-30% случаев /РгоЬНзЬ Е.Э. е.а., 1988; 8а1гтап ЕДУ. е.а., 1982/. Существует мнение, что кровотечения наблюдаются при передозировках препарата, поскольку достаточно сложно подобрать индивидуальную эффективную начальную дозу и в последующем осуществлять контроль за его применением /0Нг<1\уоо(1 Я.Н., 1985/. Причиной геморрагических осложнений является резкое и необратимое падение коагуляционной активности факторов IX, X, XI свертывания. В результате нарушения протромбиназообразования индуцированное гепарином кровотечение носит упорный характер и не всегда поддается коррекции после введения антидота гепарина протамина сульфата /Дмитриев В.В., 1991/. Риск появления геморрагий 16 |
38плексном лечении пневмонии и ряда других заболеваний /Валиев Б.Н. и соавт., 1980; Выгорская Я.И. и соавт., 1975; Раби К., 1974; Нетяженко В.З. и соавт., 1982/. Однако, по мере накопления научных и практических данных о гепарине, постепенно появилась сдержанность в оценке его лечебных возможностей. Оказалось, что в природе нет гепарина строго определенного состава, а существует смесь моно-, дии трисернокислых эфиров гепарина. Гетерогенность гепарина определяется различной длиной цепи повторяющихся субъединиц дисахарида и проявляется полидисперсностью молекулы с широким диапазоном молекулярной массы (обычно между 9 и 15, а иногда даже 4 и 40 кДа /Мазаев А.В., Саргин К.Е., 1986; 51ет, Ргезв, 1984/. Химическая структура гепарина до сих пор однозначно не определена, из коммерческого гепарина, произведенного для продажи, с помощью методов биохимической очистки, например электрофореза, хроматографии методом молекулярного сита, можно выделить более 100 различных компонентов /Мазаев А.В., Саргин К.Е., 1986; Ефимов В.С., Румянцева А.Г., 1992/. По-видимому, с указанной химической гетерогенностью связан ряд побочных эффектов и неудач при применении гепарина в клинической практике. Самым опасным и наиболее распространенным побочным эффектом гепарина являются кровотечения, которые могут возникать из эрозирующих язв, травматических повреждений и хирургических ран, в местах внутрисосудистых инъекций /Ефимов В.С., Румянцева А.Г., 1992; В1ск, 1985; За^гтап е.а., 1980/. Вместе с тем, даже при введении малых (профилактических) доз гепарина геморрагии возникают у 5-10% больных, при применении больших доз в 10-30% случаев /РгойПзЬ е.а., 1988; 5а12тап е.а., 1982/. 39Существует мнение, что кровотечения наблюдаются при передозировках препарата, поскольку достаточно сложно подобрать индивидуальную эффективную начальную дозу и в последующем осуществлять контроль за его применением /СлгсКуоос!, 1985/. Причиной геморрагических осложнений является резкое и необратимое падение коагуляционной активности факторов IX, X, XI свертывания. В результате нарушения протромбиназообразования индуцированное гепарином кровотечение носит упорный характер и не всегда поддается коррекции после введения антидота гепарина протамииа сульфата /Дмитриев В.В., 1991/. Риск появления геморрагий возрастает по мере увеличения продолжительности применения гепарина. При этом глубокое торможение свертываемости крови сочетается с увеличением проницаемости капилляров, возникшем за счет вытеснения из базальной мембраны сосудов комплекса хондроитинсульфат-белок высокомолекулярными фракциями гепарина и угнетения реакций агрегации и адгезии тромбоцитов к коллагену; сопутствующая гипокоагулемия в свою очередь увеличивает выраженность возникающих нарушений проницаемости / Ефимов В.С., Румянцева А.Г'., 1992; Назаров В.Г., 1993/. Распространенным побочным эффектом при введении полидисперсного гепарина является тромбоцитопения /Павлищук С.А., 1975; Ап$е11, Беукт, 1980; Ваггабаз е.а., 1987; Ото е.а., 1979; Ктд, КеИоп, 1984; Кагшгез-Баззераз е.а., 1984; ЗПуег е.а., 1983/, частота которой у разных групп больных варьирует от 1-2 до 710% /В\ск, 1985; Огие1 е.а., 1985/, с последующим гепарининдуцированным тромбозом так называемым «синдромом белого сгустка» /Башков А.С., 1993; КеКоп, Ьеуте, 1986; Хискег, 1979; СоНеп, 1999/. Выделяют две разновидности индуцированной гепарином тромбоцитопении раннюю, возникающую после первых инъекций гепарина и протекающую, как правило, с умеренным |