|
/Дмитриев В.В., 1991/. Риск появления геморрагий возрастает по мере увеличения продолжительности применения гепарина. При этом глубокое торможение свертываемости крови сочетается с увеличением проницаемости капилляров, возникшем за счет вытеснения из базальной мембраны сосудов комплекса хондроитинсульфат-белок высокомолекулярными фракциями гепарина и угнетения реакций агрегации и адгезии тромбоцитов к коллагену; сопутствующая гипокоагулемия в свою очередь увеличивает выраженность возникающих нарушений проницаемости /Ефимов В.С., Румянцева А.Г., 1992; Назаров В.Г., 1993/. Распространенным побочным эффектом при введении полидисперсного гепарина является тромбоцитопения /АпзеН 8., Беукш 1980; Ваггабаз М.А. е.а., 1987; Клп& О.Ь., Кекоп 1.О., 1984; ЯатнезЬаззераз М. е.а., 1984/, частота которой у разных групп больных варьирует от 1-2 до 7-10% с последующим гепарининдуцированным тромбозом так называемым “синдромом белого сгустка” /Башков А.С., 1993; Кекоп I., Ьеуше М., 1986/. Выделяют две разновидности индуцированной гепарином тромбоцитопении раннюю, возникающую после первых инъекций гепарина и протекающую, как правило, с умеренным снижением содержания тромбоцитов в крови; а также позднюю, “иммунную” форму, возникающую через 7-12 дней после начала гепаринотерапии /Баркаган З.С., Сердюк П.В., 1992; Баркаган З.С., 1993; СЬогщ В.Н. е.а., 1989; Сорр1ез(опе А., Озшег 1X0., 1987; Ншзее М.С., 1983/. Предполагается, что в этом случае гепарин действует как гаптен. Соединяясь с гликопротеинами мембран тромбоцитов, он способствует возникновению антигенных изменений, что приводит к выработке аутоантител к тромбоцитам /Стез Э.В. е.а., 1987/. Характерной особенностью этого типа тромбоцитопений являются тромбоэмболические осложнения, частота возникновения которых очень велика около 80% 17 |
39Существует мнение, что кровотечения наблюдаются при передозировках препарата, поскольку достаточно сложно подобрать индивидуальную эффективную начальную дозу и в последующем осуществлять контроль за его применением /СлгсКуоос!, 1985/. Причиной геморрагических осложнений является резкое и необратимое падение коагуляционной активности факторов IX, X, XI свертывания. В результате нарушения протромбиназообразования индуцированное гепарином кровотечение носит упорный характер и не всегда поддается коррекции после введения антидота гепарина протамииа сульфата /Дмитриев В.В., 1991/. Риск появления геморрагий возрастает по мере увеличения продолжительности применения гепарина. При этом глубокое торможение свертываемости крови сочетается с увеличением проницаемости капилляров, возникшем за счет вытеснения из базальной мембраны сосудов комплекса хондроитинсульфат-белок высокомолекулярными фракциями гепарина и угнетения реакций агрегации и адгезии тромбоцитов к коллагену; сопутствующая гипокоагулемия в свою очередь увеличивает выраженность возникающих нарушений проницаемости / Ефимов В.С., Румянцева А.Г'., 1992; Назаров В.Г., 1993/. Распространенным побочным эффектом при введении полидисперсного гепарина является тромбоцитопения /Павлищук С.А., 1975; Ап$е11, Беукт, 1980; Ваггабаз е.а., 1987; Ото е.а., 1979; Ктд, КеИоп, 1984; Кагшгез-Баззераз е.а., 1984; ЗПуег е.а., 1983/, частота которой у разных групп больных варьирует от 1-2 до 710% /В\ск, 1985; Огие1 е.а., 1985/, с последующим гепарининдуцированным тромбозом так называемым «синдромом белого сгустка» /Башков А.С., 1993; КеКоп, Ьеуте, 1986; Хискег, 1979; СоНеп, 1999/. Выделяют две разновидности индуцированной гепарином тромбоцитопении раннюю, возникающую после первых инъекций гепарина и протекающую, как правило, с умеренным 40снижением содержания тромбоцитов в крови; а также позднюю, «иммунную» форму, возникающую через 7-12 дней после начала гепаринотерапии /Баркаган З.С., Сердюк П.В., 1992; Баркаган З.С., 1993; СЬоп^ е.а., 1989; Сорр1е51опе, Озаег, 1987; Ншзее, 1983/. Предполагается, что в этом случае гепарин действует как гаптен. Соединяясь с гликопротеинами мембран тромбоцитов, он способствует возникновению антигенных изменений, что приводит к выработке аутоантител к тромбоцитам /Опез е.а., 1987; НагепЬеГ§; е.а., 1983; Уип, Еуапз, СНопд, 1996; Сапгег е.а., 1997/. Характерной особенностью этого типа тромбоцитолений являются тромбоэмболические осложнения, частота возникновения которых очень велика около 80% /Ефимов В.С., Румянцева Л.Г., 1992; КеИоп, Беуте, 1986; КеИоп, 1987/. В клинике на фоне терапии гепарином могут развиваться венозные тромбозы и тромбоэмболии /Кацадзе Ю.Л., 1981; 5сНа!ег, 1985/. Они появляются чаще при прерывистом введении антикоагулянта подкожно или внутривенно в конце терапии при резкой отмене его, что связано с развитием синдрома «рикошета» /Вгазе, Рагеес!, 1987/. При длительных курсах внутривенного и подкожного введения гепарина возможно развитие остеопороза /Уегз1га1е, 1984/. Причины этого феномена окончательно не установлены. Считают, что гепарин сильный природный полианион связывает ионы кальция, удерживая их в электростатических комплексах. Кроме того, гепарин способен потенцировать действие паратиреоидного гормона на остеокласты, а также повышать активность хондроитинсульфатазы и коллагеназы, ускоряющих резорбцию костной ткани /Ефимов В.С., Румянцева А.Г., 1992/. Длительное использование гепарина может сопровождаться транзиторным повышением уровней аспартатаминотрансферазы |