129 Для иллюстрации приводим следующий клинический пример. Больная 28 лет поступила 1.08.2011г. в клинику с жалобами на боли по всему животу с иррадиацией в поясничную область, тошноту и многократную рвоту, слабость. Больна в течение двух суток, когда впервые стала отмечать приступообразные боли в эпигастрии, а затем по всему животу, позже появилась многократная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой больницы, госпитализирована. На момент поступления: общее состояние средней тяжести, в сознании, адекватна, кожные покровы бледномраморной окраски, температура тела 37,5 С°, в легких дыхание выслушивается с обеих сторон, ЧДД 20 в минуту, пульс —98 ударов в минуту, АД — 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, симметричный, ригидный и болезненный во всех отделах. Симптом ЩёткинаБлюмберга положительный во всех отделах. Симптом Ортнера положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Анализы при поступлении: Общий анализ крови: НЬ-152г/л; Ь-20,0* 109/л; №-0,45; Диастаза мочи —256 БД; Биохимический анализ крови: общий белок-73,3 г/л, билирубин общий59 мкмоль/л: прямой-42 мкмоль/л, непрямой-17 мкмоль/л, амилаза крови121,2 мг/л*с, сахар крови-15,0 ммоль/л, мочевина-10,9 ммоль/л.; Диагноз при поступлении: Инфицированный панкреонекроз Распространённый перитонит, токсическая фаза. Сепсис. Почечно-печеночная недостаточность 1-2 степени. При исследовании показателей системы гемостаза в день поступления выявлены признаки ДВС синдрома: тромбинемия, резкое истощение противосвертывающих факторов, выраженный дефицит АТ-Ш и индекса резерва плазминогена, депрессия фибринолиза (таблица 30). Через один час от момента поступления больная оперирована «открытым» способом. На операции в брюшной полости около 700 мл геморрагического * |
Через 2 часа после первого переливания КСНП в I подгруппе достоверно понизился фибриноген крови. Других достоверных изменений параметров гемостаза выявлено не было. Обращает на себя внимание то, что у больных II подгруппы через 2 часа после массивной (450-600 мл) трансфузии криосупернатантной плазмы коагулограмма не выявляла наклонности к гиперкоагуляции и понижения антитромботического потенциала. Через 1 сутки в I подгруппе было выявлено достоверное снижение РФМК. Других достоверных отличий в динамике гемостаза между подгруппами выявлено не было. Опять необходимо подчеркнуть, что анализ коагулограммы, исследуемой через 1 сутки после массивной трансфузии КСНП без «прикрытия» гепарином, не выявляет наклонности к гиперкоагуляции и снижения антитромботического потенциала. Для иллюстрации приводим клинический пример. Больная, 39 лет поступила 8.04.2008г. в клинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, постоянного характера, тошноту и многократную рвоту. Из анамнеза: больна в течение 4-5 часов, когда после погрешностей в диете появились тошнота и боли в эпигастрии, затем многократная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой городской больницы №1, госпитализирована. На момент поступления: общее состояние средней степени, в сознании, адекватна, кожные покровы бледной окраски, температура тела 36,7°С, в легких дыхание выслушивается с обеих сторон, частота дыхательных движений 16 в минуту, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 120/80мм.рт.ст.; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Осмотр per rectum патологических образований не определяется. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, симметричный, ригидный и болезненный в эпигастрии при пальпации. Симптомы ЩёткинаБлюмберга и Мейо-Робсона отрицательные. Симптом Ортнера положительный. Анализ крови от 8.04.2008г.: НЬ—143г/л; L—14,8*109/л; Ht85 0,42. Диастаза мочи 1024 ЕД. Диагноз при поступлении: острый интерстициальный панкреатит. В биохимическом анализе крови от 8.04.2008г.: общий белок 87,4 г/л, билирубин общий 80 мкмоль/л: прямой 50 мкмоль/л, непрямой 30 мкмоль/л, амилаза крови 92,0 мг/л*с, сахар крови 8,8 ммоль/л, мочевина 13,7 ммоль/л. При исследовании показателей системы гемостаза от 9.04.2008г. выявлены признаки ДВС синдрома: тромбинемия, резкое истощение противосвертывающих факторов, выраженный дефицит антитромбина III и индекса резерва плазминогена, депрессия фибринолиза (таблица 22). На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости от 8.04.2008г. выявлено: увеличение, деформация, камни желчного пузыря, расширение холедоха, холедохолитиаз, увеличение поджелудочной железы (в области тела железы 24 мм), отёк забрюшинной клетчатки, свободная жидкость в брюшной полости (рисунок 10). Рисунок 10. Эхограммы брюшной полости больной 39 лет до начала лечения 1расширение холедоха до 15,5 мм; 2увеличенное тело поджелудочной железы. На фоне проводимой инфузионной, антибактериальной, спазмолитической, антиферментной, анальгетической терапии существенного эффекта от проводимого консервативного лечения не наблюдалось. По экстренным показаниям 9.04.2008г. выполнена 86 медицинской помощи доставлена в приемный покой городской больницы №1, госпитализирована. На момент поступления: общее состояние средней тяжести, в сознании, адекватна, кожные покровы бледно-мраморной окраски, температура тела 37,5°С, в легких дыхание выслушивается с обеих сторон, частота дыхательных движений 20 в минуту, пульс 98 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, симметричный, ригидный и болезненный во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Симптом Ортнера положительный. Анализ крови от 1.08.2008г.: НЬ-152г/л; L— 20,0*109/л; Ht—0,45. Диастаза мочи 256 ЕД. В биохимическом анализе от крови 1.08.2008г.: общий белок 73,3 г/л, билирубин общий 59 мкмоль/л: прямой 42 мкмоль/л, непрямой 17 мкмоль/л, амилаза крови 121,2 мг/л*с, сахар крови 15,0 ммоль/л, мочевина 10,9 ммоль/л. Диагноз при поступлении: панкреонекроз, распространенный перитонит. При исследовании показателей системы гемостаза от 1.08.2008г. выявлены признаки ДВС синдрома: тромбинемия, резкое истощение противосвертывающих факторов, выраженный дефицит антитромбина III и индекса резерва плазминогена, депрессия фибринолиза (таблица 24). 1.08.2008г учитывая тяжесть больной и клинические данные (распространенный перитонит) принято решение о проведении срочного оперативного вмешательства лапаротомия. На операции в брюшной полости около 700 мл геморрагического выпота; желудок приподнят, малый сальник выбухает кпереди; желчный пузырь несколько увеличен в размерах, отечен, в просвете определяется мелкие конкременты; поджелудочная железа значительно увеличена в размерах, багрово-черного цвета, парапанкреатическая клетчатка вокруг железы отечна, имбибирована геморрагическим экссудатом; имеется большое количество бляшек стеатонекроза; определяется забрюшинная ферментативная флегмона слева, распространяющаяся вниз до полости малого таза. Выполнена лапаротомия, 104 |