|
14 Представленные данные свидетельствуют, что активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, системные и локальные нарушения микроциркуляции, являются ведущими звеньями патогенеза распространённого перитонита. Они определяют поражение многих систем жизнеобеспечения организма. Активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови способствуют грубым нарушениям центральной гемодинамики и метаболизма, нарастанию эндотоксикоза, более тяжёлому течению заболеваний, развитию осложнений, тем самым, ухудшая результаты лечения распространённого перитонита [119, 174, 188]. Лечебная тактика при распространённом перитоните разрабатывалась и совершенствовалась десятилетиями, что привело к формированию достаточно чёткого алгоритма проведения основных этапов хирургических вмешательств [21, 49, 176]. Большинство хирургов в настоящее время придерживается комплексной лечебной тактики, сочетающей интенсивную терапию заболевания и максимально раннее оперативное лечение [34, 49, 123]. Хирургический алгоритм программы лечения распространённого перитонита включает: срединную лапаротомию (релапаротомию) под общим обезболиванием, направленную на устранение или надёжную изоляцию источника распространенного перитонита, перитонизацию участков лишенных брюшинного покрова, санацию и адекватное дренирование брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта с последующей ранней зондовои коррекцией энтеральной среды. Завершение операции возможно одним из трёх методов: а) закрытым —зашивание срединной операционной раны с установкой дренажей в брюшной полости через контрапертуры; б) полуоткрытым —плановые релапаротомии при соединённых краях операционной раны; в) открытым формирование лапаростомы для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить её систематические ревизии и лаваж [167, 176]. Однако оперативное лечение при распространённом перитоните не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его [39, 123,131]. Ч |
развитие системного воспаления приводит к развитию дистантных поражений, которые сопровождаются также развитием воспалительных явлений и выбросом дополнительных порций хемоаттрактантов и противоспалительных цитокинов, формируя тем самым порочный круг. В этой ситуации воздействие на первичный очаг является мерой необходимой, но уже поздней и недостаточной в связи с тем, что процесс приобрёл характер “оторванности” от первичного очага [30, 145]. Представленные данные свидетельствуют, что активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, системные и локальные нарушения микроциркуляции являются ведущими звеньями патогенеза распространённого перитонита. Они определяют поражение многих систем жизнеобеспечения организма. Активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови способствуют грубым нарушениям центральной гемодинамики, метаболизма, нарастанию эндотоксикоза и вызывает тяжёлое течение заболевания, развитие осложнений и неудовлетворительные результаты лечения распространённого перитонита [23, 117, 136]. Современная лечебная тактика при гнойном перитоните разрабатывалась и совершенствовалась десятилетиями, что привело к выработке достаточно чёткого алгоритма проведения основных этапов хирургических вмешательств при распространённом перитоните [49, 141]. Ключевое место в лечении распространённого перитонита принадлежит возможно более ранней операции [17]. Хирургический алгоритм программы лечения распространённого перитонита включает широкую срединную лапаротомию (релапаротомию) под общим обезболиванием, направленную на устранение или надёжную изоляцию источника перитонита, перитонизацию участков лишённых брюшинного покрова, санацию и адекватное дренирование брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта с последующей * 15 ранней зондовой коррекцией энтеральной среды. Завершение операции возможно одним из трёх методов: а) закрытым зашивание срединной операционной раны с оставлением дренажей в брюшной полости через контрапертуры; б) полуоткрытым плановые релапаротомии при соединённых краях операционной раны; в) открытым —оставление на завершающем этапе операции брюшной полости полностью открытой для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить её систематические ревизии и лаваж [49, 120]. Однако оперативное лечение при распространённом перитоните не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его [17]. В раннем послеоперационном периоде проводится антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия. Гладкое течение послеоперационного периода в значительной степени обеспечивается адекватностью выполненной операции и коррекцией важнейших патогенетических сдвигов в послеоперационном периоде [17]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с перитонитом, особенно при тяжёлых его формах, стимулируют поиск путей решения проблем, связанных с самим оперативным вмешательством и воздействием на различные патогенетические звенья. Особые трудности возникают при ведении больных с послеоперационным перитонитом, связанные как со своевременной диагностикой, так и с лечением больных после выполненной релапаротомии [5, 8, 38, 54]. Основные принципы лечения послеоперационного перитонита были сформулированы ещё в 1926 г. М.КлгБИпег и в настоящее время не претерпели существенных изменений. Это — ранняя релапаротомия, устранение источника перитонита, удаление экссудата, подавление инфекции и адекватное дренирование брюшной полости [8]. 16 |