|
15 Неудовлетворительные результаты лечения больных с распространённым перитонитом, заставляют искать новые решения проблем, связанные с самим оперативным вмешательством и воздействием на различные патогенетические звенья [170, 203]. Санационное промывание брюшной полости в послеоперационном периоде является относительно эффективным методом, летальность при этом способе ведения больных практически такая же, как и при использовании закрытых методов с пассивным дренированием. Кроме того, дополнительный лаваж в послеоперационном периоде приводит к ухудшению интерлейкинового статуса, в частности повышению ИЛ-8, что ведёт к дальнейшему нарушению функций органов [197, 203, 220]. Открытое ведение брюшной полости сопровождается значительным количеством осложнений в виде кишечных свищей, суперинфекции (госпитальные штаммы), формированием межкишечных абсцессов. Кроме того, метод не позволяет провести повторные ревизии брюшной полости с тщательной санацией. Летальность при таком ведении больных перитонитом чрезвычайно высока и колеблется от 51 до 70% [28, 167, 173,205]. Особые трудности возникают при ведении больных послеоперационным перитонитом, связанные как со своевременной диагностикой, так и с лечением больных после выполненной релапаротомии [6, 32,206]. Основные принципы лечения послеоперационного перитонита были сформулированы в начале 20 века и в настоящее время не претерпели кардинальных изменений. Это ранняя релапаротомия, устранение источника перитонита, удаление экссудата, подавление инфекции и адекватное дренирование брюшной полости [67, 83, 110]. К концу 80 годов прошлого столетия возникла новая идея этапных санаций брюшной полости, целью которой являлось максимальное выведение токсических и некротических материалов из брюшной полости, что приводило к более ранней коррекции патофизиологических сдвигов [19, 99, 220]. * * 1* # N * 1 |
ранней зондовой коррекцией энтеральной среды. Завершение операции возможно одним из трёх методов: а) закрытым зашивание срединной операционной раны с оставлением дренажей в брюшной полости через контрапертуры; б) полуоткрытым плановые релапаротомии при соединённых краях операционной раны; в) открытым —оставление на завершающем этапе операции брюшной полости полностью открытой для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить её систематические ревизии и лаваж [49, 120]. Однако оперативное лечение при распространённом перитоните не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его [17]. В раннем послеоперационном периоде проводится антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия. Гладкое течение послеоперационного периода в значительной степени обеспечивается адекватностью выполненной операции и коррекцией важнейших патогенетических сдвигов в послеоперационном периоде [17]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с перитонитом, особенно при тяжёлых его формах, стимулируют поиск путей решения проблем, связанных с самим оперативным вмешательством и воздействием на различные патогенетические звенья. Особые трудности возникают при ведении больных с послеоперационным перитонитом, связанные как со своевременной диагностикой, так и с лечением больных после выполненной релапаротомии [5, 8, 38, 54]. Основные принципы лечения послеоперационного перитонита были сформулированы ещё в 1926 г. М.КлгБИпег и в настоящее время не претерпели существенных изменений. Это — ранняя релапаротомия, устранение источника перитонита, удаление экссудата, подавление инфекции и адекватное дренирование брюшной полости [8]. 16 Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде ется относительно эффективным методом, но летальность при этом такая закрытых методов с пассивным дренированием. Кроме того, дополнительный лаваж в послеоперационном периоде приводит к ухудшению интерлейкинового статуса, в частности повышению ИЛ-8, что ведёт к дальнейшему нарушению функций органов [268]. Открытое ведение брюшной полости сопровождается значительным количеством осложнений в виде кишечных свищей, суперинфекции (госпитальные штаммы), формированием межкишечных абсцессов. Кроме того, метод не позволяет провести повторные ревизии брюшной полости с тщательной санацией. Летальность при таком ведении больных перитонитом чрезвычайно высока и колеблется от 51 до 70% [157, 162, 185]. С 1979 г. возникла новая концепция этапных санаций брюшной полости, цель которых максимально элиминировать токсический и некротический материал из брюшной полости, что приводит к более ранней коррекции патофизиологических сдвигов [22, 66, 98,254]. Для лечения тяжёлых форм перитонита разработана программа плановых санаций брюшной полости (этапный лаваж брюшной полости, плановые релапаротомии) [22, 98, 119, 254]. В литературе последних лет дискутируется вопрос о преимуществах плановых санаций и так называемых релапаротомий по требованию [5,54]. Некоторые авторы не находят существенных различий в послеоперационной летальности больных, перенесших плановые релапаротомии и релапаротомии по требованию — 54,5 и 50,6% соответственно [190,206]. Некоторые авторы указывают на преимущества релапаротомий по требованию в связи с минимальной летальностью (9%) у тех больных, которым была выполнена операция в течение 48 часов [190, 206]. 17 |