|
17 считают, что операция должна заканчиваться формированием первичной лапаростомы [102, 111, 138,204,215]. настоящего времени нет нуждающихся в плановых санациях, и больных, которых можно вести в послеоперационном периоде консервативно, а релапаротомию выполнять лишь при развитии различных послеоперационных осложнений, требующих повторного операционного вмешательства [31, 58, 139]. Перспективным направлением представляется отбор больных на плановую санацию по высокой степени бактериальной контаминации [135, 199]. Однако в ближайшие часы и сутки мы не располагаем информацией ни о микробном спектре, ни о степени бактериальной контаминации брюшной полости. Поэтому решение о временном закрытии брюшной стенки принимается только по визуальным признакам [159]. Сторонники такой методики [60, 206] оперативного ведения предлагают выполнять релапаротомии каждые 2 дня, пока в брюшной полости макроскопически не станет «чисто». Однако, по мере возрастания числа релапаротомий существенно повышается и летальность [135, 159]. Неудовлетворительные результаты “открытых“ операции при распространённом перитоните привели к внедрению новых, малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости [11]. Перспективным направлением является применение микрохирургических приемов и техники при наложении межкишечных анастомозов, в сочетании с внедрением и совершенствованием новых шовных материалов [43, 106]. Клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндо и экзотоксинов, различных медиаторов воспаления. Поэтому распространённый перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис [123, 195]. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной * * дисфункции (недостаточности), возможность безопасного выполнения, нередко, |
Hoffman предлагает первичную лапаростому как метод выбора при лечении распространенного перитонита [ 192]. Многие авторы указывают на существенное снижение летальности при выполнении плановых санаций даже при полиорганной недостаточности с вовлечением пяти органов систем [5, 115, 167, 187, 192, 237]. По данным Hubbens и соавт.[187] первичное ушивание брюшной полости при перитоните возможно в 57% случаев. Остальные больные нуждаются в повторных санациях. Показанием для плановой санации большинство хирургов предлагает считать токсическую фазу перитонита с полиорганной недостаточностью, терминальную фазу, анаэробный перитонит, послеоперационный перитонит на фоне несостоятельности швов анастомозов [38, 66, 98]. Однако до настоящего времени нет четких критериев для выбора больных, нуждающихся в плановых санациях, и больных, которых можно вести в послеоперационном периоде консервативно, а релапаротомию выполнять лишь при развитии различных послеоперационных осложнений, требующих повторного операционного вмешательства. Перспективным направлением представляется отбор больных на плановую санацию по высокой степени бактериальной контаминации. Однако в ближайшие часы и сутки мы не располагаем информацией ни о микробном спектре, ни о степени бактериальной контаминации брюшной полости. Поэтому решение о временном закрытии брюшной стенки принимается только по визуальным признакам, достаточно субъективно. Pennickx и соавт.[235] предлагают выполнять релапаротомии каждые 2 дня, пока в брюшной полости макроскопически не станет чисто. Однако по мере возрастания числа релапаротомий существенно повышается и летальность [115,235]. Неудовлетворительные результаты “открытых“ операций при распространённом перитоните привели к внедрению новых, 18 малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости [22]. Перспективным направлением является применение микрохирургических приёмов и техники при наложении межкишечных анастомозов, в сочетании с внедрением и совершенствованием новых шовных материалов [49]. Клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндои экзотоксинов, различных медиаторов воспаления. Поэтому распространённый перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис [120, 153]. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной дисфункции / недостаточности, возможность безопасного выполнения нередко многократных оперативных вмешательств, невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии. Основная цель этой терапии —оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокоррегирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика образования стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом [30]. Основной целью гемодинамической поддержки при тяжёлом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого —нормализация клеточного 19 |