|
18 многократных оперативных вмешательств, невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии [83,109]. Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока [78]. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокоррешрующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика образования стрессовых язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом [60, 78, 83]. Основной целью гемодинамической поддержки при тяжёлом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого —нормализация клеточного метаболизма [92, 116]. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия и нарушения микроциркуляции функции клеток обусловлены прежде всего снижением сердечного выброса [109, 149]. Патофизиологическая ситуация при тяжёлом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны, главным образом, с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроциркуляции, повреждение клеток при сепсисе связано цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза, с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы) [78]. Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему, по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода к сердцу [109, 116]. ‘ ’* ч ' |
малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости [22]. Перспективным направлением является применение микрохирургических приёмов и техники при наложении межкишечных анастомозов, в сочетании с внедрением и совершенствованием новых шовных материалов [49]. Клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндои экзотоксинов, различных медиаторов воспаления. Поэтому распространённый перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис [120, 153]. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной дисфункции / недостаточности, возможность безопасного выполнения нередко многократных оперативных вмешательств, невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии. Основная цель этой терапии —оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокоррегирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика образования стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом [30]. Основной целью гемодинамической поддержки при тяжёлом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого —нормализация клеточного 19 * метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены прежде всего снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжёлом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроциркуляции, повреждение клеток при сепсисе связано цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза, с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода к сердцу. Среди важнейших задач инфузионной терапии при абдоминальном сепсисе можно выделить: -предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоагуляции; -улучшение микроциркуляции; -оптимизация доставки кислорода тканям; -профилактика реперфузионного повреждения [30]. Одним из важнейших методов консервативной терапии перитонита, особенно при развитии абдоминального сепсиса, является массивная антибиотикотерапия с превалированием парентерального введения препаратов [31], включая введение антибиотиков в чревный ствол [81]. И хотя вклад антибактериальной терапии в лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости, по данным отечественных и зарубежных 20 |