|
19 Среди важнейших задач инфузионной терапии при абдоминальном сепсисе можно выделить: предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоагуляции; улучшение микроциркуляции; оптимизация доставки кислорода тканям; профилактика реперфузионного повреждения [35, 64]. С современных позиций, в некоторых критических состояниях, какими являются сепсис, тяжёлая травма, ожоги и т.д., возрастает проницаемость кишечной стенки, что приводит к транслокации грамотрицательных микроорганизмов и их эндотоксинов в системный кровоток [50], что может становиться чрезвычайно опасным для больного вплоть до развития полнорганной недостаточности [51, 60, 211]. Поэтому одним из важнейших методов консервативной терапии перитонита, особенно при развитии абдоминального сепсиса, является массивная антибиотикотерапия с превалированием парентерального введения препаратов [18, 62, 98], включая введение антибиотиков в чревный ствол [69, 93]. И хотя вклад антибактериальной терапии в лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости, по данным отечественных и зарубежных авторов, не превышает 20%, неадекватная антибактериальная терапия существенно ухудшает течение гнойновоспалительного процесса [68, 199]. Применение массивных доз антибиотиков повлекло к возникновению ряду серьезных последствий. Так широкое, нередко необоснованное применение антибактериальных препаратов привело к селекции нечувствительных штаммов патогенной микрофлоры с одной стороны, и сенсибилизации значительной части населения —с другой, что резко ограничивает возможности антибиотикотерапии при хирургических заболеваниях. Это было научно доказано при бактериологических исследованиях, проведенных в последнее десятилетие [17, 62, 178]. В поле зрения хирургов в течение длительного времени не попадал Г целый ряд гноеродных микроорганизмов-неклостридиальных анаэробов [64, 181]. |
кининовой системы с синтезом брадикинина, действие которого также сопровождается вазодилатациеи и возрастанием проницаемости сосудистой стенки [200]. -Активация системы комплемента [201, 220] происходит как по классическому, так и по альтернативному пути. Это приводит, во-первых, к созданию условий для лизиса клеточных структур микроорганизмов, а во-вторых, активированные элементы комплемента обладают важными вазоактивными и хемоаттрактантными свойствами. Важнейшими общими свойствами этих пяти различных индукторов воспалительной реакции являются их интерактивность и взаимное усиление эффекта. Это означает , что при появлении любого из них в зоне повреждения активизируются все остальные [202, 250]. Суммарный результирующий эффект всех пяти активаторов можно охарактеризовать следующим образом: увеличение микрососудистой проницаемости, увеличение объёма кровотока в микрососудистом русле, снижение скорости кровотока, формирование отёка мягких тканей и в конечном итоге тромбоз предлежащего микроциркуляторного русла. Развивающийся феномен микроциркуляторного тромбоза способствует гипоксии тканей, переходу метаболических процессов на анаэробный путь, ацидозу, потреблению ряда факторов свёртывания [184]. Тромбоз микроциркуляторного русла и создание фибринового барьера в очаге поражения ведёт с одной стороны, к возникновению гнойного воспаления, а с другой —предохраняет от попадания в системный кровоток бактерий, их токсинов и других продуктов воспаления [30]. К началу 90-х годов стало общепризнанно, что при септических процессах, тяжёлой травме, ожогах и т.д. возрастает проницаемость кишечной стенки, что облегчает транслокацию грамотрицательных микроорганизмов и их эндотоксинов в системный кровоток [177, 239], что может становиться чрезвычайно опасным для больного вплоть до развития полиорганнои недостаточности [159]. Нарушение проницаемости 12 * метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены прежде всего снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжёлом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроциркуляции, повреждение клеток при сепсисе связано цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза, с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода к сердцу. Среди важнейших задач инфузионной терапии при абдоминальном сепсисе можно выделить: -предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоагуляции; -улучшение микроциркуляции; -оптимизация доставки кислорода тканям; -профилактика реперфузионного повреждения [30]. Одним из важнейших методов консервативной терапии перитонита, особенно при развитии абдоминального сепсиса, является массивная антибиотикотерапия с превалированием парентерального введения препаратов [31], включая введение антибиотиков в чревный ствол [81]. И хотя вклад антибактериальной терапии в лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости, по данным отечественных и зарубежных 20 авторов, не превышает 20%, неадекватная антибактериальная терапия существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса [145]. Применение массивных доз антибиотиков вызвало ряд серьезных проблем. Углубленные бактериологические исследования, проведенные в последнее десятилетие, малоутешительны Широкое, нередко необоснованное применение антибактериальных препаратов привело к селекции нечувствительных штаммов патогенной микрофлоры с одной стороны, и сенсибилизации значительной части населения с другой, что резко ограничивает возможности антибиотикотерапии при хирургических заболеваниях [14, 45, 58, 144, 247]. В поле зрения хирургов в течение длительного времени не попадал целый ряд гноеродных микроорганизмов-неклостридиальных анаэробов [58]. В то же время, по современным литературным данным, значительно возрастает удельный вес анаэробной инфекции при хирургических заболеваниях [40, 76, 105, 112, 139]. На сегодняшний день в подавляющем большинстве хирургических стационаров эти бактерии не идентифицируются вообще, или не определяется их чувствительность к антибактериальным препаратам. Это нарушает один из основных принципов антибактериальной терапииназначение препаратов согласно чувствительности к ним причиннои микрофлоры [6, 53]. Следует согласиться с мнением Г.И. Лукомского [82], что сегодня впервые синтезированный антибиотик может решить исход заболевания целой группы больных, но как только микробный фон трансформируется, мы вновь окажемся перед непреложной задачей лечения обширного нагноения, будучи бессильными перед антибиотикоустойчивыми генерациями микроорганизмов. Еще одна группа проблем, связанная с антибиотикотерапией аллергизация больных и иммуносупресссия вызываемые антибактериальными препаратами, особенно пенициллинового ряда [63, 111]. Кроме этого, антибиотики способны угнетать как гуморальный, так и 21 |