|
28 В связи со снижением активности АТ-Ш при развитии ДВС-синдрома, некоторые исследователи применяли для его лечения введение препаратов содержащих антитромбин III [12, 14, 93, 108]. О важности и правильности направления восполнения дефицита естественных антикоагулянтов, в частности протеина С, свидетельствуют результаты, полученные при законченном в 2000 году клиническом испытании эффективности человеческого активированного протеина С (дротрекопша), при тяжёлом сепсисе. Применение этого препарата привело к существенному снижению, на 19,4% летальности при сепсисе [83]. Однако широкому внедрению препарата препятствует его очень высокая стоимость [39, 43,93, 215]. На использование различных доз контрикала при лечении гнойных хирургических заболеваний указывали многие авторы. Некоторые клиницисты для подавления кининовой системы при лечении инфекционно-септического ДВС-синдрома применяли контрикал, дезагреганты: реополиглюкин, реомакродекс, аспирин, курантил, компламин [38, 40, 190]. Контрикал, обладая дезагрегантным действием, ингибирует свертывание на начальных этапах, не влияет на силиконовое время. Антипротеазы больше чем гепарин и антитромбин III ингибируют фибринолиз [128, 131]. Таким образом, развивающийся при воспалительных и септических процессах ДВС-синдром приводит к блокаде микроциркуляции, что препятствует проникновению в очаги деструкции антибактериальных препаратов и ингибиторов протеиназ. Это позволяет предположить возможность повышения эффективности комплексного лечения распространённого перитонита при деблокировании микроциркуляции в очаге поражения, используя для этих целей СЗП, гепарин, ингибиторы протеиназ. Трансфузии СЗП уже применялись для лечения острых инфекционных деструкциях легких, эмпиемы плевры, глубоких флегмонах шеи и остром медиастините, в лечении тромбофилии и ДВС-синдрома в качестве донатора всех необходимых проферментов и их естественных ингибиторов, в том числе антитромбина III, плазминогена и его активаторов в сочетании с гепарином с целью,активации антитромбина III и защиты вводимойл й ^ Й |
Однако, по мере накопления клинического опыта, оказалось, что гепарин не решает проблемы лечения ДВС-синдрома и не снижает летальность при нем [65, 174]. Гепаринотерапия может приводить к таким осложнениям как «рикошетные» тромбозы [11, 161, 171], усугублять тромбоцитопению [171], инициировать развитие коагулопатии [161], снижать уровень эндогенного гепарина [71], вызывать усиление агрегации тромбоцитов [161, 171]. У ряда больных при лечении гепарином ДВСсиндрома имели место кровотечения, приводящие к летальным исходам [233]. Многие исследователи убедились, что применение только гепарина не купирует ДВС-синдромы, не ингибирует протеолиз и не приводит к деблокированию микроциркуляции в органах [69]. По мнению многих исследователей, механизм гепаринорезистентности при инфекционно-септическом ДВС-синдроме обусловлен конкурентным блокированием плазменного кофактора гепарина-антитромбина III [11, 215, 241], осуществляемой белками «острой фазы» воспаления [44], циркулирующими иммунными комплексами, пластиночными факторами [11, 146, 241]. Уменьшение уровня антитромбина III играет существенную роль в нарушениях гемостаза. Это обусловлено тем, что антитромбин III инактивирует тромбин, Х-а фактор [166, 249, 262], VII фактор, плазмин, комплемент, кининовую систему [231,234]. В связи со снижением активности антитромбина III при развитии ДВС-синдрома некоторые исследователи применяли для его лечения введение препаратов, содержащих антитромбин III [70, 170,209, 226,241]. Ранее была отмечена высокая эффективность массивных струйных трансфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) при воспалительных и гематологических заболеваниях [11, 264]. СЗП использовалась в качестве донатора всех необходимых проферментов и их естественных ингибиторов, в том числе антитромбина III, плазминогена и его 31 активаторов [И, 165, 168, 169]. Это послужило основанием для широкого применения СЗП при лечении различных заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом [13,33,170,174,219]. О важности и правильности направления восполнения дефицита естественных антикоагулянтов, в частности протеина С, свидетельствуют результаты, полученные при законченном в 2000 году клиническом испытании эффективности человеческого активированного протеина С ( дротрекогина ) при при тяжёлом сепсисе. Применение этого препарата летальности [145]. Однако широкому внедрению препарата препятствует его очень высокая стоимость. Некоторые клиницисты для подавления кининовой системы при лечении инфекционно-септического ДВС-синдрома применяли контрикал [77, 83, 99, 111], дезагреганты: реополиглюкин, реомакродекс, аспирин, курантил, компламин [42, 143]. На использование различных доз контрикала при лечении гнойных ф хирургических заболеваний указывали многие авторы [25, 102] . Таким образом, развивающийся при воспалительных и септических процессах синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [42, 69, 86, 89, 106, 222, 223, 230] приводит к блокаде микроциркуляции, что препятствует проникновению в полости деструкции антибактериальных препаратов и ингибиторов протеиназ. Это позволяет предположить возможность повышения эффективности комплексного лечения распространенного перитонита при деблокировании микроциркуляции в очаге поражения, используя для этих целей СЗП, гепарин, ингибиторы протеиназ. Ранее удалось испытать при острых инфекционных деструкциях легких, эмпиеме плевры, глубоких флегмонах шеи и остром медиастините примененные ранее З.С.Баркаганом [11] при терапии тромбофилии и ДВС-синдрома трансфузии СЗП в качестве донатора всех необходимых проферментов и их естественных 32 ингибиторов, в том числе антитромбина III, плазминогена и его активаторов в сочетании с гепарином с целью активации антитромбина III и защиты вводимой плазмы от циркулирующего тромбина и антипротеазами в достаточно больших дозах [114,131, 137]. Контрикал, обладая дезагрегантным действием, ингибирует свертывание на начальных этапах, не влияет на силиконовое время. Антипротеазы больше, чем гепарин и антитромбин III, ингибируют фибринолиз. При проведении криоплазменно-антиферментной терапии преследовалась цель добиться не только купирования ДВС-синдрома с ослаблением гипоксии органов и интоксикации, но и возможно более быстрого деблокирования микроциркуляции в очаге воспаления, повышения доступности полостей деструкции купирование протеолиза в тканях [11, 146]. к антибиотикам, По данным И.П.Рощева [114], применение криоплазменноантиферментного комплекса в лечении острых абсцессов и гангрен легкого обеспечило в отдаленные сроки увеличение контингента здоровых и клинически здоровых лиц на 18,1% и уменьшение хронизации процесса на 14,4%. Использование криоплазменно-антиферментной терапии в лечении острых эмпием плевры позволило уменьшить летальность в 2,2 раза, частоту хронизации процесса в 3 раза [137], а при остром медиастините снизить летальность в 2,6 раза [132]. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных с острым панкреатитом позволило снизить летальность в 1,4 раза [91]. Следовательно, литературные данные о частоте неблагоприятных исходов и недостаточной эффективности лечения распространённого перитонита подтверждают актуальность проблемы и необходимость изыскания новых подходов к лечению этого тяжёлого контингента больных. Имеющиеся к настоящему времени сведения о значительных нарушениях в показателях системы гемокоагуляции и фибринолиза, зз |