|
мышц, то при минимально инвазивной методике остеосинтеза, как раз наоборот, ось проведения конструкции следует смещать по возможности дальше от межмышечных щелей, через которые, как правило, проходят крупные кровеносные сосуды и нервы; во-вторых, установка пластин должна выполнятся как можно ближе к нейтральным линиям сегмента для минимального нарушения функции скользящего аппарата бедра. Также были определены границы наиболее безопасных зон для установки имплантатов при фиксации переломов бедренной кости, разработаны проекционные линии, позволяющие определить положение безопасных зон и рекомендуемое направление для проведения пластин в толще мягких тканей; предложены хирургические доступы в границах данных зон; определена степень травматизации мягких тканей при фиксации переломов бедренной кости системами для минимально инвазивного остеосинтеза. С топографо-анатомической точки зрения были выделены две безопасные (передне-латеральная и передне-медиальная) зоны для введения фиксаторов. Границами передне-латеральной зоны безопасного размещения имплантата являлись: спереди линия, проходящая на 1 см кзади от прямой, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с латеральным краем надколенника; сзади —линия, отстоящая на 1 см кпереди от проекционной линии латеральной межмышечной перегородки сегмента, проходящей от заднего края большого вертела до заднего края наружного надмыщелка бедренной кости; сверху и снизу линии, соответственно соединяющие верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом бедренной кости и латеральный край надколенника с задним краем наружного надмыщелка бедра. Длина передне-латеральной зоны безопасности составила на изученных препаратах от 37 до 44 см, а ширина варьировала от 6 до 10 см в верхней трети бедра и от 4,5 до 7 см в нижней трети изученного сегмента. Границами передне-медиальной зоны безопасности являлись: спереди ли |
ГЛАВА 4. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯМИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПЛАСТИНАМИ 4.1. Принципы проведения топографо-анатомических исследований. Для решения задач настоящего этапа работы было проведено исследование топографо-анатомических особенностей голени применительно к возможностям использования предложенных систем минимально инвазивного остеосинтеза. На наш взгляд, технология рассматриваемого способа оперативного соединения отломков большеберцовой кости и предполагающая выполнение одного или нескольких минимальных разрезов с закрытым проведением в мягких тканях голени специальных конструкций, требует применения принципиально других, отличных от традиционных, доступов к большеберцовой кости. При разработке этих доступов, по нашему мнению, следует исходить из нескольких принципиальных положений: во-первых, если обычные доступы чаще всего ориентированы вдоль межмышечных перегородок или промежутков с целью уменьшения травматизации мышц, то при минимально инвазивной методике остеосинтеза, как раз наоборот, ось проведения конструкции следует смещать по возможности дальше от межмышечных щелей, через которые, как правило, проходят крупные кровеносные сосуды и нервы; вовторых, установка пластин должна выполнятся как можно ближе к нейтральным линиям сегмента для минимального нарушения функции скользящего аппарата голени. Кроме того, следует отметить определенные различия между понятиями «хирургический доступ для установки имплантата» и «зона размещения имплантата». Под хирургическим доступом для установки импланата мы понимали разрез кожи и подлежащих структур, необходимый для введения внутри мягких тканей голени бесконтактной пластины. Термин «зона размещения имплантата» подразумевает такой промежуток между большеберцовой кость и мышцами, в пределах которого можно разместить пластину без риска повреждения крупных кровеносных сосудов и нервов. Исходя из этих соображений, для реализации нового способа минимально инвазивного остеосинтеза в клинической практике потребовалось проведение специального топографо-анатомического исследования. Основными задачами топографо-анатомической части работы явились: 1) определить границы наиболее безопасных зон для установки имплантатов при фиксации переломов большеберцовой кости; 2) разработать проекционные линии, позволяющие определить положение безопасных зон и рекомендуемое направление для проведения пластин в толще мягких тканей, а также предложить хирургические доступы в границах данных зон; 3) определить степень травматизации мягких тканей при фиксации переломов большеберцовой кости системами для минимально инвазивного остеосинтеза. Исходя из результатов опытно-конструкторских разработок (3 глава), были определены следующие основные требования к зонам расположения имплантатов: 1) возможность установки бесконтактных пластин в различных вариантах их компоновки; 2) возможность выполнения остеосинтеза в режиме эпипериостального расположения фиксаторов; 3) минимальный риск повреждения магистральных кровеносных сосудов, их крупных мышечных и кожных ветвей, а также нервных стволов; 4) минимальная травматизация и фиксация мышечно-сухожильного аппарата голени элементами конструкций для предотвращения развития контрактур в коленном и голеностопном суставах. Требования к хирургическим доступам включали: 1) минимальный риск повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов; 2) удобство доступа для закрытого введения элементов системы в необходимые зоны при минимальном повреждении мышц; 3) наличие четких анатомических ориентиров, позволяющих технически просто и точно осуществить доступ к зоне расположения фиксатора. системы, а в промежутках между ними возможно использование менее прочных опор, не принимающих на себя консольных нагрузок. Таким образом, оптимальной компоновкой базы можно считать такую, в которой проксимальный и дистальный к линии перелома винты проводят бикортикально, а промежуточные монокортикально. Стабильность соединения отломков определяется, при одинаковых технических характеристиках пластины, величиной межбазового промежутка и характером линии перелома. Анализ результатов стендовых биомеханических испытаний показал, что стабильность фиксации отломков бесконтактными пластинами в эпипериостальном режиме является достаточной и соответствует прочностным характеристикам классического накостного остеосинтеза современными пластинами АО LCDCP и PC-Fix. На 2-м этапе работы были выполнены топографо-анатомические исследования, направленные на обоснование технологии минимально инвазивного остеосинтеза переломов костей голени предложенными системами. При разработке доступов для установки минимально инвазивных пластин были сформулированы следующие принципиальные положения: во-первых, если обычные доступы чаще всего ориентированы вдоль межмышечных перегородок или промежутков с целью уменьшения травматизации мышц, то при минимально инвазивной методике остеосинтеза, как раз наоборот, ось проведения конструкции следует смещать по возможности дальше от межмышечных щелей, через которые, как правило, проходят крупные кровеносные сосуды и нервы; во-вторых, установка пластин должна выполнятся как можно ближе к нейтральным линиям сегмента для минимального нарушения функции скользящего аппарата голени. Также были определены границы наиболее безопасных зон для установки имплантатов при фиксации переломов большеберцовой кости, разработаны проекционные линии, позволяющие определить положение безопасных зон и рекомендуемое направление для проведения пластин в толще мягких тканей; предложены хирургические доступы в границах данных зон; определена степень травматизации мягких тка |