|
Однако, как было показано J.Cordey с соавторами (1980) D.W.Lundy с соавторами (1999), вокруг отверстий для винтов в кости происходит концентрация механических напряжений, что, особенно при большом их числе (до 10 12), значительно снижает ее механическую прочность и может служить причиной повторных переломов уже после консолидации отломков. Для минимизации этого эффекта были предложены монокортикальные винты. Уменьшение прочности остеосинтеза вследствие применения монокортикальных винтов, по данным S.M.Perren и J.Buchanan (1995), C.A.Collinge и R.W.Sanders (2000), может быть компенсировано их жестким соединением с пластиной, как это было реализовано в системах типа LISS, PC-Fix и LCP. Блокирование винта в пластине, по мнению S.J.Bresina, S.Tepic (1995), K.Klaue с соавторами (1998), Kolb W. с соавторами (1999) позволяет заменить стабилизирующий эффект второго кортикального слоя кости. Кроме того, по мнению J.F.Hoenig с соавторами (1997), G.L.Westmoreland с соавторами (2002) большое значение имеет глубина резьбы используемого винта, так как глубокая резьба позволяет достичь лучших биомеханических показателей прочности фиксации винта в кости. Основными дискутируемыми вопросами до настоящего времени остаются проблемы сохранения кровоснабжения костных отломков и предотвращения порозных изменений в кости (Jain R. et al., 1999). Установлено, что контакт между имплантатом и костью всегда приводит к повреждению ее радиальной перфузии, а также некрозу мягких тканей. Кроме непосредственного нарушения кровоснабжения кости в результате перелома, ухудшить ее васкуляризацию за счет сохраняющегося сосудистого спазма и вызвать некроз костных отломков могут многочисленные ятрогенные факторы: неполноценная транспортная и лечебная иммобилизация конечности; травматичная открытая репозиция; обширное отсепаровывание мягких тканей от кости во время оперативного вмешательства; неполноценная фиксация внутренними имплантатами; чрезмерно плотный контакт фик |
прилагаемая к винтам через пластину, может достигать величин от 2000 Н до 3000 Н, хотя при этом стандартный кортикальный винт диаметром 4,5 мм способен выдержать нагрузку в 2500Н [204, 306]. показано винтов в кости происходит концентрация механических напряжении, что, особенно при большом их числе (до 10 12), значительно снижает ее механическую прочность и может служить причиной повторных переломов уже после консолидации отломков [232]. Для минимизации этого эффекта были предложены монокортикальные винты. Уменьшение прочности остеосинтеза вследствие применения монокортикальных винтов, по данным С.А. Collinge et al. (2000), может быть компенсировано их жестким соединением с пластиной, как это было реализовано в системах типа LISS, PC-Fix и LCP [143, 144, 169]. Блокирование винта в пластине, по мнению большинства специалистов, позволяет заменить стабилизирующий эффект второго кортикального слоя кости. Кроме того, по мнению F. Bumy et al. (1982) и J.F. Hoenig (1997), большое значение имеет глубина резьбы используемого винта, так как глубокая резьба позволяет достичь лучших биомеханических показателей прочности фиксации винта в кости [136, 195, 315]. Основными дискутируемыми вопросами до настоящего времени остаются проблемы сохранения кровоснабжения костных отломков и предотвращения порозных изменений в кости [205, 221]. Проведенные D. Richter et al. (1999) и J.G. Craig et al. (2003) биологиче% ские и анатомические эксперименты показали, что перелом вызывает различные виды циркуляторных расстройств, приводя к разрыву и тромбозу кровеносных сосудов, идущих в продольном направлении, повреждению надкостницы и нарушению периостального кровотока и, в особенности, к повреждению a. nutricia, которая играет основную роль в кровоснабжении кости [151, 278]. Более того, как указывают М.А. Samuelson et al. (2002), костная ткань в непосредственной близости от линии перелома подвергается некрозу [281]. По мнению R.F. Gagnon et al. (1993) и некоторых других специалистов, контакт между имплантатом и костью всегда приводит к повреждению ее радиальной перфузии, а также некрозу мягких тканей [170]. Кроме непосредственного нарушение кровоснабжения кости в результате перелома, ухудшить ее васкуляризацию за счет сохраняющегося сосудистого спазма и вызвать некроз костных отломков, по мнению тех же авторов, могут многочисленные ятрогенные факторы: неполноценная транспортная и лечебная иммобилизация конечности; травматичная открытая репозиция; обширное отсепаровывание мягких тканей от кости во время оперативного вмешательства; неполноценная фиксация внутренними имплантатами; чрезмерно плотный контакт фиксатора с периостом или эндостом [318]. Согласно проведенным исследованиям, величина площади контакта между пластиной и костью зависит от соотношения радиуса окружности кости и площади поверхности пластины. Имплантаты, которые контактируют с костью всей своей поверхностью, особенно гладкой, в наибольшей степени ухудшают кровоснабжение отломков [269]. Нарушение васкуляризации костных отломков и некротические изменения в мягких тканях, согласно исследованиям R.F. Gagnon et al. (1993), значительно снижают местную резистентность к инфекции [170, 205]. По мнению S. Kessler (1983) и К. Wenda (1997), инфекционный процесс может распространяться вдоль этой области некроза, чему способствует, как подчеркивают U. Pfister и Е. Gautier (1991), появление большого количества соединяющихся между собой секвестров [172, 173, 215, 216, 314]. Поэтому большинство специалистов считают, что для снижения вероятности развития инфекционного процесса следует изолировать области некроза окружающих имплантат тканей от кости. Кроме того, следует по возможности предотвратить образование некротических полостей, а также использовать имплантаты |