забрюшинную гематому с полным отсутствием структурности железы и клетчатки (рис. 4.17). Рис. 4.17. Деструкция поджелудочной железы при тотально-субтотальном панкреонекрозе на 3 сутки от начала заболевания Выполняя абдоминизацию поджелудочной железы, при этом создается декопрессия железы с целью улучшения ее кровоснабжения, предотвращая прогрессирование панкреоненкроза Брюшину покрывающую поджелудочную железу, рассекали по верхнему и нижнему контурам. При этом, под давлением выделялся бурого цвета экссудат, который вместе с некротизированной клетчаткой удаляли. Поджелудочную железу тупо (пальцами) отделяли от окружающей клетчатки и создавали превентивные пути оттока по дренажам. Затем мобилизовали селезеночный и печеночный изгибы ободочной кишки, после чего широко рассекали париетальную брюшину вдоль боковых каналов. Некротизированную жировую клетчатку боковых каналов также удаляли, затем санировали образовавшиеся полости удаляя детрид и агрессивный эксудат. Для разрешения динамической кишечной непроходимости и активной работы с кишечником выполняли назогастроинтестинальную интубацию. После тщательного гемостаза приступали к наиболее важному этапу операции дренированию сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и 108 |
Рис. 4.17. Деструкция поджелудочной железы при тотальносубтотальном панкреонекрозе на 3 сутки от начала заболевания ляется не эффективной. Сроки операции зависят от времени стабилизации больного и скоростью развития инфекционных осложнений. Запаздывание с оперативным вмешательством ведет к развитию тяжелых гнойных осложнений, абдоминальному сепсису и полиорганной недостаточности, что ставит под сомнение успешность дальнейшего лечения и перспективу выздоровления больного. Учитывая обширность поражения поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, фазовость течения патологического процесса, невозможность исчерпывающей одномоментной хирургической санации обширных некротических очагов, считаем оптимальным «открытый» метод дренирующих операций. При лапаротомии в брюшной полости в значительном количестве (свыше 400 мл) выявляли выпот цвета «мясных помоев». Клетчатка боковых каналов, брыжейки ободочной кишки просвечивала через брюшину в виде выбухающей темно-багровой массы. При вскрытии сальниковой сумке обнаруживали выпот темно-бурого цвета в количестве от 300 до 500 мл. Поджелудочная железа и окружающая клетчатка представляли собой единую забрюшинную гематому с полным отсутствием структурности железы и клетчатки (рис. 4.17). Брюшину, покрывающую поджелудочную железу, рассекали по верхнему и нижнему контурам. При этом, под давлением выделялся бурого цвета экссудат, который вместе с некротизированной клетчаткой удаляли. Поджелудочную железу тупо (пальцами) отделяли от окружающей клетчатки. Затем мобилизовали селезеночный и печеночный изгибы ободочной кишки, после чего широко рассекали париетальную брюшину вдоль боковых каналов. Некротизированную жировую клетчатку боковых каналов также удаляли, затем санировали образовавшиеся полости. Для разрешения динамической кишечной непроходимости и активной работы с кишечником выполняли назогастроинтестинальную интубацию. После тщательного гемостаза приступали к наиболее важному этапу операции дренированию сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Устанавливали многоканальные трубки по верхнему и нижнему контурам поджелудочной железы, в забрюшинную клетчатку боковых каналов, к корню брыжейки поперечной ободочной кишки, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, а также в полость малого таза для перитонеального диализа. Сцелью разобщения брюшной полости и забрюшинного пространства после установки дренажей восстанавливали целостность брюшины отдельными узловыми швами. У 75,0% больных сформировали бурсооментостому для последующих плановых санаций. Лапаротомную рану ушивали путем наложения швов на кожу. Плановые санации с поэтапной некрсеквестрэктомией осуществляли через 24, 48 и 72 часа. Всего в основной группе № Зб оперировали 24 больных. Структура осложнений развившихся у больных тотально-субтотальным панкреонекрозом представлена в табл. 4.9. В первую неделю послеоперационного периода осложнения развились у 16 (66,7 %) больных. Из них у четырех (16,6 %) они стали причиной летального исхода. Гнойные осложнения развились у 20 (100 %) выживших больных на 12-45-е сутки послеоперационного периода: у одного больного ди |