|
Таким образом, интенсивная терапия с селективным внутриаортальным введением лекарственных препаратов в комплексе с лечебнодиагностической лапароскопей (в первые сутки заболевания) явились завершающим этапом лечения панкреонекроза и позволила снизить количество гнойных осложнений в 3 раза с 31,5% до 11,1%. В результате этого летальность при очаговом панкреонекрозе снизилась в 2 раза с 2,60% до 1,1 %. У больных с массивным панкреонекрозом с 30-60% деструкции ткани поджелудочной железы диагностировали у 9,6% от поступивших больных острым панкреатитом, что составило 37,6% в структуре деструктивных форм. В этой группе после интенсивной терапии с лечебно-диагностической лапароскопией в дальнейшем требовалось выполнения лапаротомии санации гнойных очагов с последующим «закрытым» дренированием. Доминирующей морфологической основой массивного панкреонекроза оказался геморрагический тип некроза распространяющийся на парагганкератическую и забрюшитшую клетчатку, окружающие железу органы. У больных наблюдали яркую клиническую картину. Состояние расценивали как тяжелое. Боли носили интенсивный характер, характерными были многократная рвота, кожные симптомы нарушения микроциркуляции. Типичными были тахипное (выше 20 в 1 мин) и тахикардия (свыше ! 10 в I мин), а АД оставалось в пределах нормальных величин. При лабораторных исследованиях выявили гемоконцентрацию (гематокрнт до 50% и выше), лейкоцитоз (до 15 х10‘;/л) с индексом сдвига нейтрофилов (0,25-0,50), высокие показатели ЛИИ (5,5-10 ед.), МСМ (0,400-0,550 ед.). При биохимических исследованиях определяли высокий уровень аамилазы крови (200-350 ме/л) и мочи (1000-1600 ме/л), АЛТ (90-150 ме/л), АСТ (60-100 ме/л), гипергликемию (7-8 ммоль/л), повышение уровня креатинина (60-180 мкмоль/л). Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 60 мм.рт.ст. Но интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении определяли АРАСНБ II 4-14 баллов, АРАСНЕ 111 8-14 баллов, степень 121 |
Руководствуясь принципами классификации, всех больных острым деструктивным панкреатитом разделили на 3 группы в зависимости от объема первоначального некроза поджелудочной железы: до 30% очаговый панкреонекроз; 30-60% массивный панкреонекроз; более 60% тотально-субтотальный панкреонекроз; Для каждой группы больных определили характерные клинические, лабораторные, инструментальные диагностические признаки, значения шкал оценки тяжести состояния, их изменения в динамике. Очаговый панкреонекроз диагностировали в 11,4% случаев среди всех больных острым панкреатитом, что составило 44,9% от его деструктивных форм. Отличительными признаками очагового панкреонекроза явились: некроз не превышал 30% ткани поджелудочной железы, процесс деструкции выходил за пределы поджелудочной железы, распространяясь на парапанкреатическую клетчатку. При поступлении в стационар у 70,3% больных состояние соответствовало средней тяжести. Типичной являлись тахикардия свыше 100 в мин и гипертония 130-150/80-90 мм.рт.ст., тахинное до S0 в мин. При лабораторных исследованиях: лейкоцитоз выше 10 х109/л с индексом сдвига нейтрофилов 0,10-0,15, ЛИИ составил 4-8 ед., уровень МСМ0,200-0,450 ед. а-Амилаза крови повышалась в среднем до 140 ме/л, мочи до 830 ме/л, активность АЛТ изменялась в пределах 120-S00 ме/л, ACT 85-155 ме/л. Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 70 мм.рт.ст. По интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении установили APACHE II 3-8 баллов, APACHE III 4-12 баллов, степень органной дисфункции по SOFA1-4 балла, по MODS 0-3 балла, тяжесть острого панкреатита по Hanson 2-4 балла, по Imrie 2-3 балла. При оценке синдрома системной воспалительной реакции выявляли 2-3 признака по Bone. Основным диагностическим методом, позволяющим верифицировать диагноз очагового панкреонекроза были УЗИ, КТ и лечебно но-диагностической лапароскопей (в первые сутки заболевания) явились профилактикой развития гнойных осложнений и позволили снизить их количество с 40% до 18,5%. Предложенная тактика лечения уменьшила и количество лапаротомий с 0,26 до 0,04 на одного больного, что способствовало снижению проявлений общесоматических осложнений с 16,7% до 7,4%. В результате этого летальность при очаговом панкреонекрозе снизилась с 10,0% до 1,2%. Массивный панкреонекроз с 30-60% деструкции ткани поджелудочной железы диагностировали у 9,6% от поступивших больных острым панкреатитом, что составило 38,1% в структуре деструктивных форм. Доминирующей морфологической основой массивного панкреонекроза был геморрагический тип некроза, распространяющийся на парапанкератическую и забрюшинную клетчатку, окружающие железу органы. У больных наблюдали яркую клиническую картину. Состояние расценивали как тяжелое. Боли носили интенсивный характер, характерными были многократная рвота, кожные симптомы нарушения микроциркуляции. Типичными были тахипное (выше 20 в 1 мин) и тахикардия (свыше 110 в 1 мин), а АД оставалось в пределах нормальных величин. При лабораторных исследованиях выявили гемоконцентрацию (гематокрит до 50% и выше), лейкоцитоз (до 15 х109/л) с индексом сдвига нейтрофилов (0,25-0,50), высокие показатели ЛИИ (5,5-10 ед.), МСМ (0,400-0,550 ед.). При биохимических исследованиях определяли высокий уровень а-амилазы крови (200-350 ме/л) и мочи (10001600 ме/л), АЛТ (90-150 ме/л), ACT (60-100 ме/л), гипергликемию (78 ммоль/л), повышение уровня креатинина (60-180 мкмоль/л). Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 60 мм.рт.ст. По интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении определяли APACHE II 4-14 баллов, APACHE III 8-14 баллов, степень органной дисфункции по SOFA 2-5 балла, по MODS 1-4 балла, тяжесть острого панкреатита по Ranson 3-6 балла, по |