|
системный кровоток. За этим следует активация (с участием трипсина) калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием и выбросом значительного количества вторичных факторов агрессии свободных кининов (брадикинина, гистамина, серотонина) [29, 32, 53, 87, 368]. ].}. Ро\ус11 а а1. (2000, 2001) считают ключевой точкой механизма тяжелого острого деструктивного панкреатита развитие перехода локального воспаления поджелудочной железы в генерализованный воспалительный ответ. Системный воспалительный ответ характеризуется активацией лейкоцитов, секрецией цитокинов и их взаимодействием с эндотелиальными клетками, вызывая органную дисфункцию. Механизмы органной дисфункции прп остром панкреатите сходны с теми, которые опосредуют органную дисфункцию при других критических состояниях. Ранняя органная недостаточность развивается быстро, как результат высвобождения провоспалительных медиаторов, прогрессирующего шока и ишемических/реперфузиоиных повреждений, тогда как, поздняя органная недостаточность развивается более незаметно и является результатом поддерживающего системного воспалительного ответа, стимулируемого инфицированным панкреонекрозом или нарушением барьерной функции слизистой кишечника [301, 383, 392, 394, 396, 466]. В настоящее время признано, что тяжелый острый деструктивный панкреатит является двухфазовым системным заболеванием, которое начинается как «стерильная» системная воспалительная реакция (5>1КЗ 5у$1епнс тйаттаЮгу гезроше зупбготе) и может вести к тяжелой полнорганной дисфункции в течение первых 72 часов (рис. 1.1). Синдром системной воспалительной реакции является клиническим ответом в результате общесистемного действия провоспалительных медиаторов, который при обнаружении инфекции трактуется как сепсис. Если процесс не сдерживается защитными силами организма или не купируется действием интенсивной терапии, наступает вторая стадия с развитием «явного» сепсиса (обычно становится очевидным к концу второй недели заболевания) и локальных панкреатических и внутрибрюшиых осложнений. Развившийся порочный круг, при отсутствии необходимого лечения, заканчивается необратимой по14 |
основных панкреатических ферментов (амилаза, липаза, эластаза) становится трипсин. Активные панкреатические ферменты действуют местно и поступают за пределы паренхимы поджелудочной железы; в окружающие железу ткани и полость брюшины, по портальной системе в печень, по лимфатической системе в системный кровоток. За этим следует активация (с участием трипсина) калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием и выбросом значительного количества вторичных факторов агрессии свободных кининов (брадикинина, гистамина, серотонина) [29, 32, 53, 87, 368]. J.J. Powell et al. (2000, 2001) считают ключевой точкой механизма тяжелого острого деструктивного панкреатита развитие перехода локального воспаления поджелудочной железы в генерализованный воспалительный ответ. Системный воспалительный ответ характеризуется активацией лейкоцитов, секрецией цитокинов и их взаимодействием с эндотелиальными клетками, вызывая органную дисфункцию. Механизмы органной дисфункции при остром панкреатите сходны с теми, которые опосредуют органную дисфункцию при других критических состояниях. Ранняя органная недостаточность развивается быстро, как результат высвобождения провоспалительных медиаторов, прогрессирующего шока и ишемических/реперфузионных повреждений, тоща как, поздняя органная недостаточность развивается более незаметно и является результатом поддерживающего системного воспалительного ответа, стимулируемого инфицированным панкреонекрозом или нарушением барьерной функции слизистой кишечника [301, 383, 392, 394, 396, 466]. В настоящее время признано, что тяжелый острый деструктивный панкреатит является двухфазовым системным заболеванием, которое начинается как «стерильная» системная воспалительная реакция (SIRS systemic inflammatory response syndrome) и может вести к тяжелой полиорганной дисфункции в течение первых 72 часов (рис. 1.1). Синдром системной воспалительной реакции является клиническим ответом в результате общесистемного действия провос Острыйпанкреатит ФАТ, брадикинин, TNF-а, PGE, ФАТ Синтез редуктантов острой фазы Пролиферация Т-клеток Стимуляция В-клеток Активация Метаболизм арахидоновой PGE2 TXAg N LTC„ кислоты++*ттттшь ФАТ Адгезия лейкоцитов, ССВР, активация эндотелия IL-8 ФАТ тш *ш Активный 02, эластаза, ILs, ФЛА2, активация комплемента, кинияы, N0 Повреждение эндотелия, ДВС, вазодилятация, гипотензия, депрессия миокарда Полиорганная дисфункция Рис. 1.1. Патогенез развития синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции при остром панкреатите (по PS. Wilson et а!., 1998) [466] ФАТ фактор активации тромбоцитов, TNF-a фактор некроза опухоли, PGE2 простогландин Eg, IL интерлейкины, ТХА2 тромбоксан А2, ЬТС4 лейкотриен С4 палительных медиаторов, который при обнаружении инфекции трактуется как сепсис. Если процесс не сдерживается защитными силами организма или не купируется действием интенсивной терапии, наступает вторая стадия с развитием «явного» сепсиса (обычно становится очевидным к концу второй недели заболевания) и локальных панкреатических и внутрибрюшных осложнений. Развившийся порочный крут, при отсутствии необходимого лечения, заканчивается необратимой полиорганной дисфункцией и смертью. Нарушение функции более чем одной системы органов является крайне неблагоприятным признаком [242, 253, 268, 279, 282, 288, 313, 328, 384, 385, 389, 466]. |