гическая имбибиция желудочно-ободочной связки; увеличение и напряжение желчного пузыря, воспалительные изменения его стенки [61, 69, 99, I 10]. Верификация изменений паренхимы поджелудочной железы возможна только при прямом осмотре органа. С помощью супрагастральной панкреатоскогши через малый сальник удается исследовать состояние поджелудочной железы только в половине случаев. Точность лапароскопической диагностики при панкреоиекрозе составляет 85-95% [191]. 1.4. Оценка тяжести состояния больных и прогноз заболевания Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом и его осложнений является неотъемлемой частью их лечения. Не роль заключается в: 1) выявлении больных, требующих интенсивного лечения с момента поступления; 2) определении мероприятий необходимых для купирования болезни; 3) возможности сравнения групп больных. Поэтому, выбор оптимальной тактики должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния больного. В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов. Не все они имеют одинаковую ценность, но большинство из них успешно прошли проверку в крупных и авторитетных научных и практических учреждениях. В первую очередь к ним относят шкалы АРАСНВ И, 8АРЗ, МСЮ8, ЗОРА, С1а$&о\у, а также критерии Капзоп [96, 159, 201, 250, 363, 379]. Шкала З.Н.С. Капзоп включает 11 клинических и анамнестических объективных критериев, определяемых при поступлении и через 48 часов после начала лечения (см. табл. 2.10). При итоге 0-2 балла по шкале Капзоп острый панкреатит считается легким (летальность менее 10%), 3-5 баллов средней степени тяжести (летальность 10-20%), 6 баллов и более говорят о тяжелом остром панкреатите (летальность до 60% и выше) [114, 218, 401]. Прогностическая система 01ая§о\\' (С. 1тпе) является модификацией шкалы ]. Капзоп и включает 9 критериев (см. табл. 2.11). При выявлении у больного трех и более критериев С. 1тпе острый панкреатит является тяжелым. Клинические 25 |
Важное значение в верификации инфицирования панкреонекроза имеют тонкоигольные пункции очагов некроза под контролем КТ или УЗИ. Метод считают безопасным и достаточно точным. Чувствительность пункции под контролем КТ 96%, а специфичность достигает 99%. УЗИ обладает несколько меньшей чувствительность 88% и специфичностью 90% [15, 64, 809, 389, 406, 441, 446]. Лапароскопическая диагностика базируется на выявлении косвенных признаков острого панкреатита. Наиболее характерным признаком панкреонекроза является выпот, характер которого и количество варьирует в зависимости от тяжести поражения поджелудочной железы. Другими характерными признаками являются: очаги стеатонекроза на большом и малом сальнике, брыжейке, круглой связке печени; геморрагическая инфильтрация и отек клетчатки забрюшинного пространства с вовлечением корня брыжейки тонкой кишки и поперечно-ободочной кишки; оттеснение желудка к передней брюшинной стенке; геморрагическая имбибиция желудочно-ободочной связки; увеличение и напряжение желчного пузыря, воспалительные изменения его стенки [61, 69, 99, 110]. Верификация изменений паренхимы поджелудочной железы возможна только при прямом осмотре органа. С помощью супрагастральной панкреатоскопии через малый сальник удается исследовать состояние поджелудочной железы только в половине случаев. Точность лапароскопической диагностики при панкреонекрозе составляет 85-95% [191]. 1.4. Оценка тяжести состояния больных и прогноз заболевания Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом и его осложнений является неотъемлемой частью их лечения. Ее роль заключается в: 1) выявлении больных, требующих интенсивного лечения с момента поступления; 8) определении мероприятий необходимых для купирования болезни; 3) возможности сравнения групп больных. Поэтому, выбор оптимальной тактики должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния больного. В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов. Не все они имеют одинаковую ценность, но большинство из них успешно прошли проверку в крупных и авторитетных научных и практических учреждениях. В первую очередь к ним относят шкалы APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, а также критерии Hanson [96, 159, 201, 250, 363, 379]. Шкала J.H.C. Hanson включает 11 клинических и анамнестических объективных критериев, определяемых при поступлении и через 48 часов после начала лечения (см. табл. 2.10). При итоге 0-2 балла по шкале Hanson острый панкреатит считается легким (летальность менее 10%), 3-5 баллов средней степени тяжести (летальность 1020%), 6 баллов и более говорят о тяжелом остром панкреатите (летальность до 60% и выше) [114, 218, 401]. Прогностическая система Glasgow (С. Imrie) является модификацией шкалы J. Hanson и включает 9 критериев (см. табл. 2.11). При больного более критериев С. Imrie острый панкреатит является тяжелым. Клинические исследования показали, что шкала С. Imrie коррелирует со шкалой J. Ranson в прогнозировании летального исхода [360, 380]. Шкала АРАСНЕ-П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), разработана W.Knaus с соавт. (1984) и предназначалась для оценки тяжести состоянии с различной хирургической и терапевтической патологией, поступивших в отделения интенсивной терапии. В дальнейшем она была использована для оценки степени тяжести больных острым панкреатитом и его осложнениями. Показатель шкалы АРАСНЕ-П вычисляется посредством суммирования баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго, возраста пациентов и наличия у них хронических заболеваний (см. табл. 2.3-2.6) [334]. |