|
50%) связан с системными нарушениями, осложняется инфицированием очагов деструкции к концу первой началу второй недели заболевания, что требует хирургического лечения [217, 222, 246, 356]. Хотя прогностические системы ценны для выделения сопоставимых групп при раидоминизированных исследованиях, они неадекватны для идентификации больных с тяжелым заболеванием (при развитии органной дисфункции или местных осложнений). Все системы обеспечивают оптимальную точность только через 48 часов после начала заболевания. Клинико-биохимические системы точны приблизительно на 80% через 48 часов от начала заболевания, и до этого времени вообще не информативны. Система АРАСНЕ II, наиболее полно отражающая физиологические параметры, имеет чувствительность предсказания тяжелого панкреатита при поступлении только в 61%. По заключению Согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998), шкалы 5АР8 и АРАСНЕ не приемлемы для принятия решения в клинической практике у постели больного [146, 246, 286, 311,407]. Однофакторные системы (определение уровней С-реактивного белка, иитерлейкина-6, трипсинактивирующего пептида, тринсин-антитрипсииовых комплексов) имеют такие же недостатки в первые 48 часов [268, 276, 314, 365]. Слабость всех этих систем в том, что для тяжелых больных прогноз истинный только в 40-60% (чувствительность 60-80%). Эго значит, что 20-40% больных тяжелым ианкрсонекрозом не будут обнаружены этими системами прежде, чем клинически станет очевидным ухудшение их состояния, и соответственно, необходимое лечение будет запоздалым. Так же, не высока прогностическая ценность систем основанных на КЗ' с контрастным усилением [311, 341,356]. Хотя прогностическим системам присуща определенная неадекватность, они все же остаются лучше, чем субъективное клиническое суждение. Практически всегда необходимо подозревать риск развития тяжелого панкреатита. Кроме того, лечение больных острым панкреатитом должно быть сконцентрировано в специализированном центре, имеющим большой опыт оценки состояния больных [311]. 27 |
Пациенты, у которых в течение 24-48 часов от начала заболевания показатель шкалы APAGHE-II не превышает 8, обычно выживают. При показателях > 8 наблюдается увеличение показателя летальности. При значении шкалы 11-15 летальность составила 16%. При значении шкалы 16-20 летальность составляет 33% [274]. Преимущества данной шкалы состоят в том, что она может быть использована в любой момент времени для оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом и эффективности проводимой терапии. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале АРАСНЕ-П составляет основу объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода в выборе режимов комплексного лечения при панкреонекрозе [101, 158, 345]. Более простая система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) при панкреонекрозе менее информативна, так как не учитывает параметры газового состава крови и уровень креатинина [146, 309, 347]. Результаты инструментальной диагностики также позволяют судить о тяжести заболевания. Несмотря на то, что по результатам КТ степень некроза является неточной, разработаны прогностические системы на основе данных КТ приближающиеся по своей достоверности к шкале Glasgow. Некроз поджелудочной железы до 30% проявляется умеренным панкреатитом. Обширный некроз (свыше 50%) связан с системными нарушениями, осложняется инфицированием очагов деструкции к концу первой началу второй недели заболевания, что требует хирургического лечения [217, 222, 246, 356]. Хотя прогностические системы ценны для выделения сопоставимых групп при рандоминизированных исследованиях, они неадекватны для идентификации больных с тяжелым заболеванием (при развитии органной дисфункции или местных осложнений).Все системы обеспечивают оптимальную точность только через 48 часов после начала заболевания. Клинико-биохимические системы точны приблизительно на 80% через 48 часов от начала заболевания, и до этого времени вообще не информативны. Система APACHE П, наиболее полно отражающая физиологические параметры, имеет чувствительность предсказания тяжелого панкреатита при поступлении только в 61%. По заключению Согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998), шкалы SAPS и APACHE не приемлемы для принятия решения в клинической практике у постели больного [146, 246, 286, 311, 407]. Однофакторные системы (определение уровней С-реактивного белка, интерлейкина-6, трипсинактивирующего пептида, трипсинантитрипсиновых комплексов) имеют такие же недостатки в первые 48 часов [268, 276, 314, 365]. Слабость всех этих систем в том, что для тяжелых больных прогноз истинный только в 40-60% (чувствительность 60-80%). Это значит, что 20-40% больных тяжелым панкреонекрозом не будут обнаружены этими системами прежде, чем клинически станет очевидным ухудшение их состояния, и соответственно, необходимое лечение будет запоздалым. Так же, не высока прогностическая ценность систем основанных на КТ с контрастным усилением [311, 341, 356]. Хотя прогностическим системам присуща определенная неадекватность, они все же остаются лучше, чем субъективное клиническое суждение. Практически всегда необходимо подозревать риск развития тяжелого панкреатита. Кроме того, лечение больных острым панкреатитом должно быть сконцентрировано в специализированном центре, имеющим большой опыт оценки состояния больных [311]. 1.5. Осложнения острого деструктивного панкреатита Острый деструктивный панкреатит в большинстве случаев сопровождается различивши осложнениями, которые в 95-97% случаев являются причиной летального исхода [29, 439]. Б настоящее время около одной трети больных умирает в ранней стадии заболевания от полиорганной дисфункции. Вместе с тем, современные возможности интенсивной терапии, основанные на но |