|
1.6.3. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений До настоящего времени показания, сроки, выбор объема операций при панкреонекрозе являются предметом дискуссии и требуют дальнейшего изучения [23, 72, 155, 153, 265, 272, 300, 305, 322, 453]. Современные тенденции в лечении больных острым панкреатитом предусматривают максимальное сокращение показаний к ранним хирургическим вмешательства [23, 29, 51, 105, 158, 405]. В то же время, попытки излечения развивающихся осложнений антибактериальными препаратами, как правило, бесперспективны, а запаздывание с операцией сопровождается полиорганной дисфункцией и приближает показатель летальности к 100% [44, 51, 359,463]. По мнению большинства, доказанное инфицирование панкреонекроза, а также гнойные осложнения следующие из факта инфицирования (панкреатогенный абсцесс, флегмона забрюшинной жировой клетчатки, гнойный панкреатогенный перитонит, панкреатогенный сепсис), являются абсолютным показанием к хирургическому лечению панкреонекроза [20, 36, 51, 159, 167, 190, 253, 254, 421]. Инфицирование некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции. Клинические наблюдения подтверждают, что экстренному и срочному оперативному вмешательству подлежат больные с риском летального исхода, на который указывают некорригируемые в процессе интенсивной терапии гемодинамические, волемические и полиорганные нарушения. По данным КТ величина некроза у этих больных превышает 50% паренхимы поджелудочной железы или диагностировано распространение некроза на забрюшинную жировую клетчатку [29, 30, 158, 183, 190, 210, 253, 402, 421]. Операции должна предшествовать интенсивная терапия в течение 12-24 часов. Некоторые авторы считают, что интенсивная терапия должна продолжаться 48-72 часа и даже 72-120 часов [13, 14, 15, 29,81, 159, 190, 325,473]. В настоящее время хирургическая активность при остром панкреатите колеблется в пределах от 6 до 55% [13, 81 ]. Среди хирургов, занимающихся проблемой острого панкреатита, существуют большие разногласия, касающиеся сроков оперативного лечения. В зависимо39 |
[168, S6S, 316, 370, 458]. 1.6.3.Хирургическоелечениеострогопанкреатита иего осложнений До настоящего времени показания, сроки, выбор объема операций при панкреонекрозе являются предметом дискуссии и требуют дальнейшего изучения [23, 72, 155, 158, 265, 272, 300, 305, 322, 453]. Современные тенденции в лечении больных острым панкреатитом предусматривают максимальное сокращение показаний к ранним хирургическим вмешательства [23, 29, 51, 105, 158, 405]. В то же время, попытки излечения развивающихся осложнений антибактериальными препаратами, как правило, бесперспективны, а запаздывание с операцией сопровождается полиорганной дисфункцией и приближает показатель летальности к 100% [44, 51, 359, 463]. По мнению большинства, доказанное инфицирование панкреонекроза, а также гнойные осложнения следующие из факта инфицирования (панкреатогенный абсцесс, флегмона забрюшинной жировой клетчатки, гнойный панкреатогенный перитонит, панкреатогенный сепсис), являются абсолютным показанием к хирургическому лечению панкреонекроза [20, 36, 51, 159, 167, 190, 253, 254, 421]. Инфицирование некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции. Клинические наблюдения подтверждают, что экстренному и срочному оперативному вмешательству подлежат больные с риском летального исхода, на который указывают некорригируемые в процессе интенсивной терапии гемодинамические, волемические и полиорганные нарушения. По данным КТ величина некроза у этих больных превышает 50% паренхимы поджелудочной железы или диагностировано распространение некроза на забрюшинную жировую клетчатку [29, 30, 158, 183, 190, 210, 253, 402, 421]. Операции должна предшествовать интенсивная терапия в течение 12-24 часов. Некоторые авторы считают, что ин тенсивная терапия должна продолжаться 48-72 часа и даже 72-120 часов [13, 14, 15, 29, 81, 159, 190, 325, 473]. I Внастоящее время хирургическая активность при остром панкреатите колеблется в пределах от 6 до 55% [13, 81]. Среди хирургов, занимающихся проблемой острого панкреатита, существуют большие разногласия, касающиеся сроков оперативного лечения. В зависимости от периода и фазы развития патологического процесса в поджелудочной железе, особенностей его течения и развившихся местных осложнений все операции целесообразно разделить на 3 группы [29, 30, 87, 109, 158, 195, 310]: 1. Ранние вмешательства, выполняемые в первые часы и дни заболевания (до 7 суток), т.е. еще в период отека или некроза поджелудочной железы. 2. Отсроченные операции (8-14 сутки и позднее от начала заболевания) в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки, на фоне резко выраженной эндогенной интоксикации или в условиях гнойно-гнилостой инфекции. 3. Поздние операции (позже 3-х недель) по поводу развивающихся осложнений. Ранние и отсроченные операции могут быть отнесены к хирургическим методам детоксикации и имеют большое значение для исхода заболевания. Сроки первой операции зависят от массивности некротических очагов, степени эндогенной интоксикации и наличия инфекции. Чем тяжелее интоксикация, тем раньше необходимо оперировать больного. По результатам опроса В.С. Савельева и др. (2000) 68%хирургов России придерживаются рекомендации H.G. Beger (2000) и критерием неэффективности проводимого консервативного лечения считают прогрессирование полиорганной дисфункции [51, 87, 183, 233, 292, 403]. Главная цель операции освобождение организма от всасывающихся продуктов распада и приостановление дальнейшей деструк |