|
ния забрюшинного пространства и брюшной полости [35, 51,167, 180, 183, 225, 247, 339,359,391]: панкреатооментобурсостомию и люмботомию. панкреатооментобурсостомию и лапаростомию. Основным показанием к «открытому» методу дренирования являются: инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс. релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования. После выполнения некрсеквестрэктомии или резекции поджелудочной железы формируется оментобурсостома. Все зоны некроза дренируются дренажами Пенроза (Репгозе) в комбинации с мпогопросветными трубчатыми дренажами. Очаги деструкции забрюшинного пространства могут дренироваться через отдельные внебрюшинные поясничные разрезы. Эго обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к зонам деструкции и выполнение адекватных некрссквсстрэктомий в программном режиме с интервалами 48-72 часа [93, 158, 190, 247, 373]. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» дренированию [113, 158]. III. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе характеризуется послойно ушитой лапаротомной раной и наличием широкой контрапертуры в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия), через которую вводят комбинированную конструкцию многоканальных дренажей и дренажей Пенроза. Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажей отсрочена на 5-7 суток [158, 179]. Исходы хирургического лечения панкреонекроза зависят от распространенности некротического процесса, характера осложнений и выбора объема операции. Многие панкреатологи считают, что в периоде формирования некроза хирургические вмешательства не оправданы и даже опасны. При операциях, выполняемых в стадии энзимной токсемии, летальность составляет до 50%. В пер42 |
панкреатэктомии. Оптимальный срок резекционных операций -1 0 14 сутки [29, 30, 93, 109, 111, 139, 158, 178, 195, 231, 421]. Для декомпрессии пищеварительного канала и раннего энтерального питания необходимо устанавливать зонд в начальные отделы тощей кишки [195]. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию». Контроль очага деструкции осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники и фистулографии [158, 231]. II. «Открытый» метод дренирующих операций предполагает выполнение программных ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет 2 основных варианта технических решений, определяемых масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости [35, 51,167, 180, 183, 225, 247, 339, 359, 391]: панкреатооментобурсостомию и люмботомию. панкреатооментобурсостомию и лапаростомию. Основным показанием к «открытому» методу дренирования являются: инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования. После выполнения некрсеквестрэктомии или резекции поджелудочной железы формируется оментобурсостома. Все зоны некроза дренируются дренажами Пенроза (Penrose) в комбинации с многопросветными трубчатыми дренажами. Очаги деструкции забрюшинного пространства могут дренироваться через отдельные внебрюшинные поясничные разрезы. Это обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к зонам деструкции и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программном режиме с интервалами 48-72 часа [93, 158, 190, 247, 373]. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детри та, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» дренированию [113, 158]. III. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе характеризуется послойно ушитой лапаротомной раной и наличием широкой контрапертуры в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия), через которую вводят комбинированную конструкцию многоканальных дренажей и дренажей Пенроза. Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажей отсрочена на 5-7 суток [158, 179]. Исходы хирургического лечения панкреонекроза зависят от распространенности некротического процесса, характера осложнений и выбора объема операции. Многие панкреатологи считают, что в периоде формирования некроза хирургические вмешательства не оправданы и даже опасны. При операциях, выполняемых в стадии энзимной токсемии, летальность составляет до 50%. Б первые трое суток умирает от 25,9% до 50% больных от прогрессирования эндогенной ферментной интоксикации. Остальные больные умирают от гнойнонекротических осложнений в позднем периоде. По данным разных авторов, при некрэктомии летальность составляет от 20 до 50%. При программных санациях 23-28%. По результатам опроса В.С. Савельева и др. (2000) недопустимо много (41%) хирургических вмешательств у больных панкреонекрозом выполняют на 3-4 сутки заболевания. Это обусловлено тем, что более 60% хирургов не используют объективные критерии эффективности консервативной терапии, и оперируют больных в асептической стадии развития острого панкреатита. В то же время, по данным четырехлетней японской общенациональной статистики нет различия в смертности между ранними и отсроченными операциями при панкреонекрозе [30, 35, 71, 87, 98, 109, 111, 128, 129, 183, 421, 443]. 1.6.4. Малоинвазивные вмешательства В последние десятилетия в клиническую практику внедрены более совершенные инструментальные методы, позволяющие не толь |