|
вые трое суток умирает от 25,9% до 50% больных от прогрессирования эндогенной ферментной интоксикации. Остальные больные умирают от гнойнонекротических осложнений в позднем периоде. По данным разных авторов, при нскрэктомии летальность составляет от 20 до 50%. При программных санациях 23-28%. По результатам опроса В.С. Савельева и др. (2000) недопустимо много (41%) хирургических вмешательств у больных панкреонекрозом выполняют на 34 сутки заболевания. Эго обусловлено тем, что более 60% хирургов не используют объективные критерии эффективности консервативной терапии, и оперируют больных в асептической стадии развития острого панкреатита. В то же время, по данным четырехлетней японской общенациональной статистики нет различия в смертности между ранними и отсроченными операциями при панкреонекрозе [30, 35,71,87,98. 109, 111, 128, 129, 183,421,443]. 1.6.4. Малойпвазивные вмешательства В последние десятилетия в клиническую практику внедрены более совершенные инструментальные методы, позволяющие не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиться визуализации пораженного органа, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [9, 108, 140, 180, 238]. Не вызывает сомнений высокая диагностическая эффективность экстренной лапароскопии при остром панкреатите, которая позволяет визуализировать изменения произошедшие в брюшной полости. Наряду с диагностической целью, в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки, катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости. Лечебно-диагностическая лапароскопия, проведенная в первые-вторые сутки, позволяет в 50% случаев отказаться от лапаратомии при панкреонекрозе. Появление лапароскопической хирургии ведет к переоценке традиционных алгоритмов лечения острого панкреатита [13, 25, 26, 65, 198, 204, 213, 425]. 43 |
та, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» дренированию [113, 158]. III. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе характеризуется послойно ушитой лапаротомной раной и наличием широкой контрапертуры в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия), через которую вводят комбинированную конструкцию многоканальных дренажей и дренажей Пенроза. Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажей отсрочена на 5-7 суток [158, 179]. Исходы хирургического лечения панкреонекроза зависят от распространенности некротического процесса, характера осложнений и выбора объема операции. Многие панкреатологи считают, что в периоде формирования некроза хирургические вмешательства не оправданы и даже опасны. При операциях, выполняемых в стадии энзимной токсемии, летальность составляет до 50%. Б первые трое суток умирает от 25,9% до 50% больных от прогрессирования эндогенной ферментной интоксикации. Остальные больные умирают от гнойнонекротических осложнений в позднем периоде. По данным разных авторов, при некрэктомии летальность составляет от 20 до 50%. При программных санациях 23-28%. По результатам опроса В.С. Савельева и др. (2000) недопустимо много (41%) хирургических вмешательств у больных панкреонекрозом выполняют на 3-4 сутки заболевания. Это обусловлено тем, что более 60% хирургов не используют объективные критерии эффективности консервативной терапии, и оперируют больных в асептической стадии развития острого панкреатита. В то же время, по данным четырехлетней японской общенациональной статистики нет различия в смертности между ранними и отсроченными операциями при панкреонекрозе [30, 35, 71, 87, 98, 109, 111, 128, 129, 183, 421, 443]. 1.6.4. Малоинвазивные вмешательства В последние десятилетия в клиническую практику внедрены более совершенные инструментальные методы, позволяющие не толь ко на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиться визуализации пораженного органа, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [9, 108, 140, 180, 238]. Не вызывает сомнений высокая диагностическая эффективность экстренной лапароскопии при остром панкреатите, которая позволяет визуализировать изменения произошедшие в брюшной полости. Наряду с диагностической целью, в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки, катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости. Лечебно-диагностическая лапароскопия, проведенная в первые-вторые сутки, позволяет в 50% случаев отказаться от лапаратомии при панкреонекрозе. Появление лапароскопической хирургии ведет к переоценке традиционных алгоритмов лечения острого панкреатита [13, 25, 26, 65, 198, 204, 213, 425]. Широкое внедрение современных методов обследования, прежде всего ультразвуковых, позволило достичь заметного прогресса в своевременной диагностике гнойных осложнений панкреонекроза [102, 200, 351]. По мере углубленного изучения эхосемиотики панкреонекроза появились сообщения о лечебных возможностях пункционных вмешательств под контролем ультразвука и компьютерной томографии при осумкованных гнойных постнекротических образованиях, что значительно снижает число осложнений, уровень летальности и сроки пребывания в стационаре [31, 95, 103, 130, 437, 471]. Чрезкожное пункционное дренирование гнойно-деструктивных очагов панкреонекроза безопасная эффективная процедура, которая позволяет во многих случаях обойтись без необходимой операции [50, 71, 144, 223, 253, 258, 285, 291]. По данным К. Mithofer и др. (1997) чрезкожное дренирование эффективно у 9 из 29 больных при первичном абсцессе печени, и у 14 из 14 при дренировании остаточных полостей после «открытых» операций [372]. |